Que Es Un Informe Medico Legal?

Que Es Un Informe Medico Legal
Documento emitido por orden de la autoridad judicial por medio del cual el perito ilustra aspectos médicos de hechos judiciales o administrativos. Es una opinión fundamentada que tiene como objetivos: apoyar, justificar y documentar un hecho o un diagnóstico, siguiendo la metodología necesaria para el caso particular.

¿Qué es el informe médico?

Un informe médico es un texto escrito por un profesional de la medicina sobre el proceso asistencial de un paciente, en el cual se describen procesos, pruebas y observaciones con el objetivo de llegar a un diagnóstico y un tratamiento adecuados. Los informes son fragmentos de la biografía de una persona en los que los médicos narran su estado de salud. También permiten desarrollar estudios clínicos y epidemiológicos, y gestionar y evaluar la atención asistencial. También son documentos legales que adquieren mucha importancia en procesos judiciales.

Aunque en ocasiones algunos profesionales los perciben como una obligación rutinaria, los informes médicos son la columna testimonial del sistema sanitario en el sentido que configuran las trazas históricas de los centros.

Rosa Estopà , investigadora del Instituto de Lingüística Aplicada IULATERM de la Universitat Pompeu Fabra, coordina  L’informe mèdic: com millorar-ne la redacció per facilitar-ne la comprensió  ( El informe médico: cómo mejorar la redacción para facilitar su compresión ), un nuevo Cuaderno de la Fundación Dr.

  1. Antoni Esteve en catalán que ofrece herramientas y recursos para redactar unos informes médicos más comprensibles;
  2. Su objetivo es concienciar a los profesionales de los principales aspectos de uso de una lengua que pueden ser un obstáculo para la comprensión de los informes médicos;

“Si el horizonte en el ámbito de la salud es trabajar por una medicina colaborativa que implica el diálogo con el paciente y la transmisión de mensajes comprensibles, es necesario que la lengua –y los aspectos comunicativos y de redacción- formen parte de la formación en medicina”, recalca Estopà.

Se trata pues de una mirada lingüística del informe médico. Si los profesionales son conscientes de los errores y del uso inadecuado de la lengua y siguen unas recomendaciones básicas de escritura clara y diáfana, los informes médicos pueden ser más comprensibles, no solo para los pacientes sino también para otros profesionales y para los programas de tratamiento y recuperación de la información.

Con esta premisa, el libro está estructurado en siete capítulos. Cada uno de ellos trata un aspecto clave de la redacción de los informes médicos. De cada tema se ofrece una introducción general del fenómeno, ejemplos de fragmentos de informes médicos reales, recomendaciones y consejos concretos, casos prácticos reales con soluciones a los casos propuestos y bibliografía.

¿Qué debe tener un informe médico?

¿Qué te hace el médico legista?

Médico Legista : es un médico (doctor) que te revisará el cuerpo, para ver si hay marcas en tu cuerpo que sirven para demostrar que p y p q p q fue lo que te pasó. Puede estar presente tu mamá o quien tu desees.

¿Qué es el informe médico de lesiones?

La confección de un buen informe de lesiones, esto es, aquel que cumple determinados estándares, es de vital importancia para la víctima. La relación médico paciente, más allá de su ámbito ético -humano- profesional; implica -observado a la distancia- un procedimiento que consiste en la anamnesis, examen físico, procesamiento y análisis de la información, detección de un problema de salud o bien de un diagnóstico y un plan a seguir.

  • Específicamente en el caso de la atención de un paciente lesionado, además de seguir dicho procedimiento para brindar un tratamiento que atienda a las necesidades clínicas del paciente, también deberá confeccionarse un informe médico de lesiones; el que para su elaboración seguirá básicamente el mismo proceso, sólo con unas pequeñas variaciones, las cuales responden al objetivo del informe;

Importancia del informe médico de lesiones La preparación del informe es un acto médico no delegable, el cual ajustado estrictamente a la ética, implica una responsabilidad profesional relevante; siendo aquel, ejecutado por un médico general o especialista.

  • La información allí registrada es utilizada en la investigación de delitos de lesiones dirigidas por los Fiscales;
  • El Código Procesal Penal -en su artículo 198- solicita la confección de un informe de lesiones y la ley prescribe la posibilidad de citar a un juicio oral en calidad de testigo experto al profesional que lo haya confeccionado, con el propósito que dé testimonio aquel de manera directa, explicando -en lo posible- desde un punto de vista profesional, lo registrado;

Durante la investigación de un delito, puede ser necesario un peritaje de lesiones, el que es elaborado por un médico forense y utiliza una mayor cantidad de antecedentes (entre ellos el informe de lesiones), y cuyo objetivo es establecer y caracterizar el daño sufrido, a partir de un análisis más detallado y con mayor empleo de tiempo en el examen de los antecedentes, que aquellos de que dispone de un profesional -por ejemplo- de urgencia; lugar común donde se evacuan los informes de lesiones de común uso.

Esta valoración del daño corporal, expuesta en una audiencia por un perito -en virtud del principio procesal de inmediatez- permitirá al Tribunal representarse el sufrimiento, perjuicio estético, trastorno en el entorno y en la vida de relación del afectado y por cierto, la escena en que se desarrolló el escenario que provocó tal lesión.

Generalmente aquello será parte de la teoría del caso de la Fiscalía y el aporte del profesional de esta área de la salud, será entregar una porción de la historia, con el aval de la ciencia y la ética médica. Por lo anterior, es clara la importancia del informe de lesiones, ya que es el primer registro que da cuenta de la existencia de las lesiones y su naturaleza.

El informe de lesiones, como documento médico legal, no cuenta con un formulario estandarizado a nivel nacional, sin embargo, su confección debe considerar secciones imprescindibles: origen según relato, descripción, diagnóstico, origen según la apreciación médica, incapacidad para el trabajo y pronóstico médico legal.

Además, deben registrarse en el informe algunos procedimientos como son la realización del examen de alcohole-mia, el manejo de evidencias y la entrega de licencia médica. Amén de lo anterior, resulta imperativo dejar clara constancia de estos elementos como de otros que tienen tanta o más relevancia.

  • A saber: la hora, fecha y lugar y los datos del paciente como del profesional que atiende;
  • Origen de la lesión según relato La anamnesis, además de recopilar la información clínica suficiente para dar un tratamiento oportuno, debe recabar antecedentes en cuanto a las circunstancias de cómo ocurrieron los hechos y su relación temporal y espacial; el mecanismo de producción de la lesión y las características del elemento con que fue provocado;

Historias confusas en que el mecanismo es poco claro, extraño, imposible, excesivo o minimizado revelan la intención de ocultar información importante o bien crear una situación falsa. Así una difusa exposición en este caso, sólo confunde al tribunal que ha de apreciar la prueba y crea, lo que se conoce como “semilla de la duda razonable, ventana de una absolución”.

Este fin ganancial distorsiona los hechos y puede conducir a error para lo cual se recomienda que la transcripción sea entre comillas, textual y sin juicios de valor. El profesional debe entregar su apreciación “afectivamente neutra”, recordando que su rol es ilustrar solamente y no juzgar, cuestión que está entregada a un tercero, el o los Jueces.

Descripción de lesiones Una vez terminado el examen físico, las lesiones que han sido constatadas deben comunicarse por escrito. La manera de redactar la descripción puede ir describiendo específicamente la lesión y sus características, para luego señalar su ubicación o bien puede ser de manera inversa; por ejemplo: “herida contusa de 5 cm de longitud en el tercio medio de la cara anterior del antebrazo derecho o bien en el tercio medio de la cara anterior del antebrazo derecho se observa una herida contusa de 5 cm de longitud”.

  1. Al registrar la ubicación de la lesión, se indica el segmento corporal, lado y superficie anterior o posterior;
  2. La anatomía de superficie permite ubicar de manera precisa el lugar -sin que queden dudas- donde está ubicada dicha lesión;
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Luego, el tipo (diagnóstico de lesión) debe ser anotado y complementado con las características necesarias de informar, como son: el número de lesiones, el color (que permite datar las lesiones: sólo los colores verde y amarillo permiten estimar datas no recientes de más de tres días de evolución), tamaño (en centímetros), la forma (las lesiones figuradas dan cuenta del objeto que las provocó), los bordes (anfractuosos o netos dan cuenta del objeto que las provocó y/o del mecanismo), presencia o ausencia de sangre, pus, costras, elementos no biológicos, entre otros.

Dejar la constancia de hallazgos negativos es información útil y su omisión puede interpretarse como falta de acuciosidad en el examen, olvido al momento de registrar o ánimo de no entregar toda la información, situación que de develarse en el juicio, deja en mal pie no sólo a quien presenta al profesional sino que a éste último, de manera irreparable.

Finalmente -en este punto- la data de la lesión, es el intervalo de tiempo que media entre el momento que se produjo la lesión y el momento que es examinado. Si bien se manejan rango de horas y días, es importante contrastar los hallazgos versus lo relatado por el paciente.

Diagnóstico de la lesión El diagnóstico de la lesión se basa en la anamnesis, el examen físico y los conocimientos médicos; por lo que es necesario conocer las características de las lesiones según el tipo para poder identificarlas.

A su vez, éstas, responden directamente al mecanismo y objeto que las produjo. Las lesiones pueden ser ocasionadas por agentes biológicos, químicos o físicos. Dentro de estos últimos, los agentes mecánicos son los que constituyen motivo de consulta más frecuente en clínica.

Subsumidos en este grupo existen tres grandes conjuntos de lesiones: contusas, cortantes-punzantes y por proyectil de arma de fuego. En el caso de las lesiones contusas encontramos las erosiones, escoriaciones, heridas contusas, fracturas, hematomas y equimosis, el mecanismo de producción es la aplicación de energía de manera directa o indirecta a través de un trauma con un objeto romo o contra una superficie roma: suelo, pared, puño, patadas, manos, instrumentos romos.

Las lesiones cortantes-punzantes presentan las siguientes posibilidades: cortantes o incisas, contuso cortantes (combinación de golpe con un objeto con filo o borde aguzado), punzantes o penetrantes y corto punzantes. Los instrumentos que las provocan pueden tener la punta aguzada y/o borde con filo.

  1. Si la herida tiene su componente externo de mayor longitud sobre la superficie corporal versus la profundidad de la lesión, estamos frente a una herida cortante;
  2. Si predomina la profundidad, (componente interno) por sobre la extensión de la herida en la superficie del cuerpo (componente externo), tenemos una herida penetrante;

Las heridas corto-punzantes presentan una combinación de ambos mecanismos de producción y en estas lesiones el componente externo en mayor que las heridas penetrantes clásicas y el componente interno es mayor que el de las heridas cortantes habituales.

Las lesiones por proyectiles de arma de fuego (PAF) son producto de un mecanismo contuso de alta energía que golpea en forma directa sobre el cuerpo con tres posibilidades: rozar, penetrar sin salida del PAF, penetrar con salida del PAF.

Al rozar, las lesiones pueden ser escoriaciones o heridas superficiales. Al penetrar el PAF y no haber salida de éste, la lesión está constituida por la herida con forma más menos redondeada (orificio de entrada) con una trayectoria y un PAF dentro del cuerpo, que además de ser un cuerpo extraño es una evidencia.

Al penetrar y haber salida de éste, existe un orificio de entrada, una trayectoria y orificio de salida. Las heridas, específicamente orificios de entrada, pueden ser en contacto firme del cañón sobre el cuerpo, en contacto sin presión del cañón sobre el cuerpo, a corta, a media y a larga distancia, lo que determina su morfología, la que además se ve afectada también según la zona anatómica lesionada, la presencia de ropas y de blancos intermedios, por ejemplo una muralla o un cinturón.

En términos generales se deben describir las características del anillo de abrasión (equimótico), los bordes de las heridas, el tamaño de los orificios (heridas), la presencia o ausencia de hollín, presencia o ausencia de quemaduras, presencia o ausencia de tatuaje (que corresponden a escoriaciones).

Tomar fotografías es muy útil. Todo lo anterior, en la medida que no comprometa la vitalidad del paciente. Origen de la lesión según la apreciación clínica La explicación médica de cómo se produjo la lesión es el resultado de la ponderación de la anamnesis y del examen físico, de la comparación de estos datos con los conocimientos médicos y de la evaluación de lo posible versus lo imposible, de los hallazgos presentes versus la ausencia de hallazgos (información negativa).

Casos en que el relato habla de la caída desde un triciclo en un pre escolar de tres años (trauma de baja energía) no puede explicar un hemoperitoneo y shock hipovolémico. Se recomienda informar del siguiente modo: “La lesión descrita es compatible o no es compatible con el mecanismo de lesión relatado por el paciente”.

  1. Incapacidad para el trabajo En el caso del informe de lesiones, esta imposibilidad para asistir a trabajar por causa de un problema de salud que requiere reposo como parte de la terapéutica, debe ser evaluada desde el punto de vista temporal y se pondera acorde a los tiempos de sanación conocidos por cada médico;

Sin embargo, las lesiones y su curación no van siempre tan directamente relacionadas con la incapacidad para el trabajo, puesto que lesiones en el rostro pueden inhabilitar más allá del tiempo conocido para las lesiones. La licencia médica debe ir en concordancia al tiempo de incapacidad otorgado.

Pronóstico médico legal Es una clasificación de gravedad de las lesiones que está al servicio de la administración de justicia e intenta armonizar criterios médicos con jurídicos. Las categorías tienen su origen en el Código Penal y son tres: leves, menos graves y graves.

El tiempo en recuperarse está dado en el caso de las lesiones leves: menos de 15 días; menos graves: entre 15 y 30 días y graves, más de treinta días. Según las regiones comprometidas y su funcionalidad afectada, serán consideradas graves. Las que no estén en la categoría de graves serán evaluadas como menos grave y del mismo modo las que no estén en esta categoría serán catalogadas como leves (artículo 399 del Código Penal).

El parámetro principal que las rige, es la capacidad residual de la persona para reintegrarse al trabajo. Desde un punto de vista médico, no siempre se ajusta y podría excederse o haber sido limitada la ponderación inicial; sin embargo, esta clasificación es reevaluada durante la realización del peritaje de lesiones, por lo que puede mantenerse, disminuir o aumentar.

Esta flexibilidad está dada por la evolución de las lesiones. Situaciones asociadas a la elaboración del informe de lesiones Paralelo a la atención médica y a la elaboración del informe, puede surgir según el caso, la realización de ciertas actividades que complementan al informe de lesiones: toma de muestra sanguínea para examen de alcoholemia y el levantamiento de evidencias con cadena custodia ininterrumpida.

  1. En el caso de la alcoholemia puede ser importante la toma de muestra en caso de riña o desordenes en la vía pública, ya que su uso puede ser necesario más allá de los hechos de tránsito;
  2. Las vestimentas, todo tipo de objeto usado como arma, los proyectiles de arma de fuego, las manchas, tejidos y/o fluidos biológicos; constituyen elementos que vinculan al agresor y dan cuenta de las circunstancias en que ocurrieron los hechos;
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Al considerarlas dentro del estudio del caso, estos elementos se transforman en evidencias que deben ser manejadas con transparencia y cuidado para que no se extravíen ni sean dañadas o adulteradas. La cadena de custodia al ser ininterrumpida facilita esta labor.

  1. Se recomienda anotar el número único de evidencia, NUE, al informe de lesiones, para dejar registro del código y del procedimiento;
  2. Método de registro A continuación se mencionan una serie de recomendaciones: siempre confeccionar un original para el afectado y una copia de respaldo;

Puede haber una segunda copia, la que se archiva en la ficha clínica de ser hospitalizado el paciente. La letra debe ser legible, identificación completa del paciente y del médico. El orden de las descripciones facilita la lectura del informe, por lo que se sugiere que sean de cefálico a caudal, de derecha a izquierda, de anterior a posterior, etc.

Debe existir un orden fácil de colegir y repetir por un tercero en el ámbito forense. Es dable sostener la utilización de esquemas, dibujos y/o fotografías, finalmente en las audiencias de juicio, una buena fotografía y un claro esquema facilitan al profesional su exposición.

Las lesiones se pueden agrupar cuando presentan características similares, ejemplo: múltiples escoriaciones de promedio 1 cm en un área de 6×7 cm en tercio medio de la cara anterior del muslo derecho, de este modo evita una descripción detallada inútil.

Los exámenes imagenológicos también son considerados un registro y pueden ser comentados en el informe de lesiones. Corolario El informe de lesiones elaborado con datos registrados legibles, completos, veraces y médicamente correctos, es un acto médico que se ajusta a la buena práctica médica y constituye un documento de calidad que da cuenta de las circunstancias y del estado inicial de las lesiones de una víctima-paciente que necesita junto a la atención clínica una adecuada administración de justicia.

Referencias 1. Teke A. Lesionología general y especial. En su: Medicina Legal & Criminalística. Santiago, Chile: Ediciones Jurídicas de Santiago; 2004. 45-139. [ Links ] 2. Código Penal de la República de Chile. Edición oficial. Editorial Jurídica de Chile. [ Links ] 3.

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¿Quién emite un informe médico?

El informe médico legal

1) El informe médico reúne las siguientes características: No exige formalismos en el tipo de soporte material (NO IMPRE- SO OFICIAL) y el documento lo emite el MÉDICO RESPONSABLE DEL PACIENTE, o quien lo ha atendido en un determinado epi- sodio asistencial.

¿Cuáles son los documentos médicos legales?

¿Cuánto tiempo de validez tiene un informe médico?

Los certificados médicos tienen una validez temporal determinada, por lo general de 90 días, por lo que es conveniente realizarlos cerca del momento en que deben ser entregados para que no caduquen.

¿Cuánto cuesta un informe pericial médico?

Precio Informe valoración daño corporal – El precio del Informe de valoración del daño corporal se basará de acuerdo a los honorarios profesionales del Perito Médico. Esta cuestión no es fácil de precisar en principio, puesto que no está  regulado en todos sus ámbitos.

Hace unos años, los colegios donde se reciben sus registros los peritos médicos y los peritos judiciales ofrecían estimados para poder calcular los honorarios. Sin embargo, fue prohibido por el Estado.

Actualmente cada perito debe calcular sus propios honorarios profesionales. Los criterios que utilizan los peritos para valorar su trabajo pericial son:

  • Dificultad del caso a peritar, esto comprende la cantidad de pruebas que se realizaron y que debieron ser analizadas, la gravedad de los daños y el tiempo transcurrido.
  • La cantidad de peritos involucrados en el informe, y también influye su especialización.
  • La cantidad de la reclamación por los daños  generados.
  • El número de reuniones y la cantidad de veces en que el perito deba desplazarse. Entre el lugar del hecho, entre reuniones con las víctimas o pacientes a su centro de investigación, hospital o tribunal.
  • Prioridad de tiempo del informe pericial.
  • El formato en el que debe ser presentado, ya sea en físico o en digital.

Así como ya se ha mencionado anteriormente, la especialidad del perito influye en la valoración del informe pericial. El precio del Informe de valoración del daño corporal puede tener un valor desde los 60 euros y la emisión del informe legal puede ser desde los 300 euros. En sí, los Peritos Médicos cumplen una labor importante para lograr el cumplimiento de la ley en un caso determinado.

Por medio de ellos se pueden determinar delitos, negligencias, imputaciones, que en el pasado costaba una gran cantidad de tiempo para los juristas. Pericia Médica Se realizan dictámenes periciales médicos de diversa Indole.

Contamos con un equipo profesional especializado en el ámbito de la Medicina Pericial. Amplia trayectoria de los integrantes del equipo que cuentan con más de 30 años de experiencia médica asistencial a pacientes y realización de dictámenes periciales médicos.

¿Cuánto tiempo dura un informe médico?

¿Cuánto tiempo pueden conservar mi historia clínica? – Los hospitales y centros sanitarios están obligados a guardar el historial médico de los paciente durante un mínimo de 5 años desde el registro de cada dato concreto. En cualquier caso, la documentación deberá mantenerse durante el tiempo necesario para el adecuado tratamiento del paciente.

¿Cómo se hace un informe ejemplo?

¿Qué es y qué objetivo tiene el certificado médico?

Criterio pediátrico Certificado médico Medical certificate Armando Reyes-Cadena Médico adscrito al Departamento de Consulta Externa de pediatría. Instituto Nacional de Pediatría, México. Correspondencia: Armando Reyes-Cadena Instituto Nacional de Pediatría Insurgentes Sur 3700-C CP 04530 México, D.

  • Tel;
  • : 10-84 09-00 ext;
  • 1832 [email protected];
  • com;
  • mx Recibido: 18 de febrero del 2015 Aceptado: 31 de marzo del 2015 DEFINICIÓN El certificado médico es un testimonio escrito acerca del estado de salud actual de un paciente, que el profesional extiende a su solicitud o a la de sus familiares, luego de la debida constatación del mismo a través de la asistencia, examen o reconocimiento;

Existen dos clases de certificado: los obligatorios por ley, entre los que podemos encontrar los de defunción, nacimiento, etcétera, y los simples, que son los que habitualmente se redactan en el consultorio. Las situaciones que llevan a realizar los certificados simples nos permiten diferenciarlos en: • Los que acreditan alguna enfermedad que requiera o no baja escolar.

  1. • Los que acreditan aptitud física o psicofísica;
  2. Estos a su vez derivan en dos grupos: a) Los solicitados previamente al comienzo de alguna actividad escolar que requiera la conservación de alguno de los sentidos, cierta capacidad intelectual, movimientos físicos o equilibrio psíquico y cuya ausencia ponga en riesgo al paciente o a terceros;

b) Los solicitados antes de iniciar alguna actividad física, deportiva tanto competitiva como recreativa. El certificado médico se extiende siempre a petición de la parte interesada, entendiendo por tal al paciente, a la persona a la que el paciente autoriza por escrito o al representante legal.

  • En caso de menores de edad lo harán sus padres o representantes legales;
  • CARACTERÍSTICAS El certificado médico óptimo debe cumplir con las siguientes características: a) Veraz;
  • El certificado debe ser reflejo fiel e indudable de la comprobación efectuada personalmente por el profesional que lo expide;
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El médico, ante las autoridades, es testigo de un hecho, la salud del paciente, y el certificado un testimonio del mismo. b) Legible. Debe estar escrito de puño y letra, con letra clara o con un formato impreso previamente, que permita ser interpretado en su totalidad, evitando abreviaturas, siglas y códigos.

c) Descriptivo. Debe hacerse constar el diagnóstico que motiva la certificación. En los pacientes en quienes a partir del interrogatorio y la exploración física no se pueda llegar al mismo se recomienda hacer una descripción sindromática.

De esta manera se evitan las contradicciones de un diagnóstico equivocado. d) Coherente. La coherencia debe surgir de la comprobación adecuada efectuada personalmente y de un relato de lo observado estrictamente al atender al paciente. e) Documentado. El testimonio del médico debe quedar documentado en la Historia Clínica o ficha de consultorio, de manera tal que fundamente lo expresado en el mismo y, ante una eventual investigación judicial, sustente la veracidad de lo certificado.

  1. f) Limitado;
  2. Esta característica se refiere a la necesidad de aclarar en el texto del certificado la actividad para la cual se considera apto el paciente, evitando de esta manera que el certificado sea utilizado con fines para los cuales el paciente no está capacitado;

g) Formal. El certificado es un testimonio escrito y requiere un marco acorde con el mismo: – Utilización de papel membretado: recetario particular o institucional. – Ser de puño y letra del profesional. – Estar firmado y sellado. – Contar con los datos de identificación del paciente: nombre, apellidos, edad, sexo, historia clínica.

  1. – Contar con los datos de expedición: lugar, fecha y hora de expedición del mismo;
  2. Objetivos de la consulta al realizar el certificado médico;
  3. a) Objetivos primarios;
  4. Determinar situaciones que puedan poner en riesgo la salud o la vida de la persona o de terceros y, por consiguiente, contraindicar la actividad para la que se solicita el certificado;

b) Objetivos secundarios. Generar una oportunidad para realizar un control de salud y detectar a tiempo enfermedades hasta el momento no percibidas por el paciente. Al explorar al paciente se debe intentar aprovechar el encuentro como una oportunidad de control de salud para la implementación de las prácticas de prevención de acuerdo con el sexo, la edad o subgrupo de riesgo, para lo cual será necesario realizar una anamnesis y un examen físico adecuado, evaluando al paciente en forma integral teniendo en cuenta su perfil de riesgo.

  1. Al realizar la anamnesis se debe interrogar al paciente en forma exhaustiva, en el caso de menores deberá hacerse en presencia de los padres y anotar las respuestas en la Historia Clínica;
  2. En niños en edad escolar se recomienda el examen clínico para realizar certificado médico anualmente con el objetivo de mantener el control de crecimiento y desarrollo; además, para detectar tempranamente factores de riesgo y afecciones prevalentes según la edad y el sexo;

Este examen debe constar de: Interrogatorio. Antecedentes familiares y personales, por ejemplo: muerte súbita en un familiar de primer grado, enfermedades neurológicas, cardiovasculares. Hábitos. Alimentación, higiene, juego, descanso, etc. Inmunizaciones. Examen físico.

  1. Debe ser pertinente, se recomienda realizar una evaluación adecuada para la edad o grupo de riesgo, prestando especial atención a las maniobras que puedan aportar información en relación con el motivo para el cual se va a expedir el certificado médico;

Antropometría. Peso y talla en centiles. Examen cardiovascular. Auscultación con el paciente acostado primero y sentado después. Palpación del choque de la punta. Toma de la presión arterial en decúbito y en posición sedente con el manguito adecuado; palpación de los pulsos periféricos comparativamente.

  • Aparato respiratorio;
  • Auscultación, frecuencia respiratoria; descartar anomalías torácicas; corroborar buena ventilación de vías superiores e inferiores; verificar la salud bucal (caries);
  • Osteomuscular;
  • Alteraciones posturales, escoliosis; revisar integridad de extremidades inferiores y del arco plantar;

Abdomen. Descartar visceromegalias, hernias. Sistema nervioso. Evaluar marcha, pruebas de equilibrio y coordinación. Reflejos osteotendinosos. Investigar agudeza visual o auditiva. Una vez finalizada la anamnesis y el examen físico completo se podrá expedir el certificado médico para la actividad física, pedagógica, recreativa y deportiva escolar.

Este certificado debe ser expedido por un médico general, pediatra, médico familiar o por un subespecialista en los casos que lo ameriten. El certificado médico debe entregarse únicamente al paciente, a la persona que legítimamente lo ha solicitado o a la que haya sido autorizada para ese fin por el paciente.

RECOMENDACIONES ÉTICAS Nunca se certificará sobre lo que no se ha observado o comprobado personalmente. Se debe describir con exactitud y rigor lo constatado, usando para ello expresiones precisas y prudentes. Se ha de evitar al máximo el empleo de tecnicismos; si ello fuera inevitable se ha de aclarar cuál es su significado para hacerlos comprensibles en lenguaje común.

Es obligado hacer constar la fecha en que se expide el certificado, seguida de la firma del médico que certifica. Es conveniente dejar en la historia clínica relación de los documentos que se han entregado al paciente, indicando el motivo de haberlos emitido.

Es recomendable también guardar una copia de ellos. CONCLUSIONES El certificado médico es un documento legal al que se le debe dar la importancia que merece. La solicitud de un certificado médico debe considerarse como una oportunidad para realizar un examen de salud completo.

  • El médico clínico debe reconocer sus limitaciones como examinador, y no hacer certificaciones en áreas en las que no es competente; pero a la vez lograr la competencia adecuada que le permita no convertirse sólo en una simple guía de derivación;

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Baillieauu N, Arislur G. El Certificado Médico. Actualización en la Práctica Ambulatoria. Mayo-Junio 2006;9(3):80-83. [ Links ] 2. Organización Médica Colegial de España. Declaración sobre las cualidades del certificado médico y sobre sus diferencias con los partes y los informes médicos.

Declaración aprobada por el Pleno del Consejo general. 26 Enero 2007. [ Links ] 3. El Certificado Médico. Círculo Paraguayo de Médicos. Medicina Pre-paga. [ Links ] 4. Casanovas O, Yulitta H, Turganti A, Lukin A, Medina V, Rubinstein E.

Certificación para la actividad física escolar y preparticipativa deportiva. Arch Argen Pediatr 2001;99(6):538-539. [ Links ] Nota Este artículo debe citarse como Reyes-Cadena A. Certificado médico. Acta Pediatr Mex 2015; 36:201-204..

¿Qué es Dictamen informe y certificado médico?

Explicar vs valorar – Otra de las grandes diferencias entre certificado, informe y dictamen se puede encontrar en el tipo de texto y el trabajo y trato que se le da a la información que aportan. Mientras que un informe es un texto expositivo en el que la información que se proporciona es objetiva y sin contener ninguna interpretación o subjetividad, el dictamen incluye además de las explicación de la situación un componente de valoración y de decisión respecto a qué hacer con dicha información.

De este modo, el dictamen incorpora una cierta subjetividad al contenido, pues se interpretan los datos para generar una conclusión. Por último en lo que respecta al certificado, si bien su contenido hace referencia a la conclusión final que se ha obtenido mediante un proceso de análisis con la posibilidad de que existan o no sesgos y subjetividades, estamos ante un documento cuyo contenido se limita a describir la conclusión o resultado en sí.

Así pues, el certificado no implica un acto de valoración sino que es el reflejo de la valoración realizada anteriormente.

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