Trombosis de vena profunda

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DEL
MIEMBRO SUPERIOR
N Engl J Med 2011; 364: 861-9
3 de marzo de 2011

Aproximadamente un 10% de todos los casos de trombosis venosa profunda comprometen al miembro superior con una incidencia anual de 0.4 a 1 caso por cada 10.000 personas. Es cada vez más frecuente debido al mayor uso de catéteres venosos centrales y marcapasos cardíacos.

Usualmente se afecta la vena subclavia y son más frecuentes las formas secundarias (80%) que las primarias (véase adelante). Comparada con la enfermedad trombótica del miembro inferior, la del miembro superior se observa típicamente en pacientes más jóvenes, delgados, teniendo mayor
probabilidad de padecer cáncer. Asimismo las trombofilias son menos comunes.

Las 3 complicaciones que pueden verse son más raras que en las del miembro inferior:

  • Tromboembolismo pulmonar (6%)
  • Recurrencia a 1 año (2-5%)
  • Síndrome postrombótico (5%)

Podemos dividir a esta enfermedad en 2 tipos de formas:

Primarias

a) Venous thoracic outlet síndrome
Compresión de la vena subclavia por anormalidades de estructuras en la región costoclavicular: primera costilla, clavícula, ligamento costoclavicular o músculo escaleno anterior

b) Sindrome de Paget-Schroetter
Microtraumatismos repetidos de la vena subclavia debido a movimientos durante actividades físicas por arriba de la cabeza (pintar) o ejercicios vigorosos (nadar o remar)

c) Idiopático
Pueden estar presentes trombofilias adquiridas o hereditarias

Secundarias
a) Catéter venoso central
b) Cáncer
c) Cirugía del miembro superior u hombro
d) Embarazo-Anticonceptivos orales

Las manifestaciones clínicas que se encuentran en el miembro superior son:

  • Dolor
  • Parestesias o debilidad
  • Edema
  • Venas colaterales visibles

La gran mayoría de los pacientes con catéter central o marcapaso no presentan signos ni síntomas sugestivos.

El dímero-D con resultado negativo es un estudio adecuado para descartar esta patología cuando un pre-test clínico de probabilidad arroja un valor intermedio o bajo. Sin embargo, no se puede recomendar para el screening de los pacientes con sospecha de trombosis profunda ya que suelen padecer alguna condición coexistente que se asocia a valores elevados de dímero-D.

La compresión ecográfica constituye la evaluación por imágenes más usada si bien la interposición de estructuras óseas dificulta la visualización correcta de las venas subclavias y braquiocefálicas. En lo casos en los que los resultados de la ecografía sean dudosos puede llevarse a cabo una flebografía

En el manejo general de los pacientes con catéter venoso central, la remoción del mismo estaría indicada sólo en las siguientes situaciones:

  • Mal funcionamiento del dispositivo
  • Infección del catéter
  • Contraindicación para anticoagular
  • Manifestaciones clínicas severas y persistentes

Los objetivos del tratamiento son el alivio de los síntomas, prevenir la recurrencia y evitar tanto el tromboembolismo pulmonar como el síndrome postrombótico.

Aunque no existen estudios controlados se utilizan las mismas drogas que para el caso de las trombosis de miembros inferiores, con una duración entre los 3 y 6 meses. Otras opciones empleadas son la trombólisis cuando se presenta con síntomas muy severos y la cirugía como última opción si fallan los
tratamientos anteriormente comentados.