Depresión en Atención Primaria

N Engl J Med 2019;380: 559-68
7 de febrero de 2019

La depresión es una enfermedad de incidencia creciente y se considera
que constituye la 3ª causa de discapacidad a nivel mundial.

Los criterios diagnósticos del DSM-5 son:

A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo
período de dos semanas y representan un cambio de funcionamiento previo; al menos
uno de los síntomas debe ser estado de ánimo depresivo o pérdida de interés o de placer
en actividades diarias.

(1) Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se
desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas.
(2) Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades
la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información
subjetiva o de la observación) (3) Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento
de peso, o disminución del apetito casi todos los días (4) Insomnio o hipersomnia casi
todos los días. (5) Agitación o retraso psicomotor casi todos los días. (6) Fatiga o
pérdida de energía casi todos los días. (7) Sentimiento de inutilidad o culpabilidad
excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el
autorreproche o culpa por estar enfermo). (8) Disminución de la capacidad para pensar o
concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información
subjetiva o de la observación por parte de otras personas). (9) Pensamientos de muerte
recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado,
intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra
afección médica.

D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,
esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno
especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.

El llamado desorden depresivo mayor suele aparecer en forma bimodal,
durante las 2º y 5º décadas de la vida. Las mujeres suelen estar más
afectadas que los hombres. Otros factores de riesgo son:

  • Divorcio/separación
  • Antecedentes de depresión
  • Altos niveles de estrés
  • Antecedentes familiares

Hasta un 50% de los pacientes también padece de ansiedad, situación en
la cual se observa una mayor refractariedad al tratamiento.

El ámbito de atención primaria es sumamente importante en el
reconocimiento y manejo de la depresión.

La fisiopatología permanece desconocida aunque la hipótesis principal es
la reducción del funcionamiento de los neurotransmisores
monoaminérgicos como serotonina, dopamina y norepinefrina.

El screening de depresión en el ámbito ambulatorio ha demostrado ser
efectivo y se realiza preguntando si en las últimas 2 semanas ha visto
reducido el interés o placer al hacer algo y si se siente desesperanzado.

Es de buena práctica descartar condiciones médicas que pueden conducir
a síntomas de depresión como:

  • Anemia
  • Hipotiroidismo
  • Apneas de sueño
  • Enfermedad de Parkinson
  • Déficit de vitamina B 12 y folato
  • Infección HIV

También debe preguntarse por el uso o abuso de medicación que puede
condicionar un cuadro de depresión.

Es importante solicitar un laboratorio de rutina junto con hormonas
tiroideas, dosaje de vitamina B 12 y folato séricos, y serología como HIV.

En ocasiones es sumamente útil tener una entrevista con familiares,
amigos o cuidadores para obtener mayor información sobre la situación del
paciente.

La derivación al psiquiatra está indicada en caso de depresión severa,
síntomas psicóticos y pensamientos suicidas.

El tratamiento consiste en psicoterapia para casos leves de depresión,
reservando la farmacoterapia en caso que no mejoren los síntomas luego de
6 semanas.

La psicoterapia presenta una eficacia del 50% aproximadamente, no
habiendo diferencias significativas entre los distintos tipos de modalidades.

Por su parte, no existen diferencias en cuanto a la efectividad entre las
drogas antidepresivas. Las más antiguas suelen dejarse como 2º línea
debido a que presentan más efectos adversos.

La medicación debe indicarse en dosis bajas al principio, con ajustes a las
dos semanas. Típicamente los síntomas mejoran en 4 a 8 semanas de
iniciado el tratamiento. Si no hay respuesta a una droga, debe rotarse a una
de otro grupo. Una opción es sumar dos antidepresivos de diferentes
grupos. De no haber respuesta debe consultarse con un especialista en
psiquiatría.

Una vez alcanzada la remisión clínica, el tratamiento de mantenimiento
debe ser de 6 meses a 2 años dependiendo de la severidad del cuadro.

La recurrencia de los síntomas es de 26% al año y de 76% a los 10 años.

Un efecto adverso particularmente grave es el Sindrome Serotoninérgico,
el cual se caracteriza por temblor, agitación, confusión y fiebre. Este
cuadro es más común cuando se asocian los antidepresivos con otras
drogas como tramadol, triptanes o metoclopramida.

Los 2 grupos definidos de fármacos antidepresivos son:

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

DrogaDosisEAIndicación
Fluoxetina20-80 mg/díaGI, sexuales yTrastorno obsesivo compulsivo
AgitaciónDepresión mayor
Pánico
Bulimia
Sertralina 50-200 mg/díaGI, sexuales, cefaleaTrastorno obsesivo compulsivo
En general es bien toleradoDepresión mayor
Desorden de estrés postrauma
Pánico
Paroxetina10-60 mg/díaGI, sexuales, anticolinérgicosDepresión mayor
Ganancia de pesoTrastorno obsesivo compulsivo
Pánico-Ansiedad generalizada
Citalopram10-40 mg/díaGI, sexuales, sedaciónDepresión mayor
Escitalopram5-20 mg/díaGI, sexualesDepresión mayor
Ansiedad generalizada

Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina

DrogaDosisEAIndicación
Venlafaxina37.5-225 mg/díaAgitación, temblorDepresión mayor
HTA, taquicardiaAnsiedad generalizada
GI, sudoraciónDolor neuropático
Desvenlafaxina50-100 mg/díaAgitación, temblorDepresión mayor
HTA, taquicardia
Sudoración
Duloxetina60 mg/díaAgitación, temblorDepresión mayor
Insomnio, HTAAnsiedad generalizada
Fibromialgia
Neuropatía diabética