Que Es Un Informe Medico Wikipedia?

Qué es un informe médico – Un informe médico es un documento escrito emitido por un profesional sanitario médico sobre un proceso asistencial concreto. Por ejemplo una visita a un centro de atención primaria. La ley dice que todos los pacientes tienen derecho a la obtención de informes médicos relacionados con su proceso asistencial. Una vez finalizado el proceso asistencial, todo paciente o persona vinculada a él por razones familiares o de hecho tendrá derecho a recibir del centro o servicio sanitario un informe de alta médica  que especifique, al menos:  los datos del paciente,  un resumen de su historial clínico ,  la actividad asistencial prestada,  el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas. Las características, requisitos y condiciones de los informes de alta serán las que se determinen reglamentariamente. Así mismo, toda persona tiene derecho a la expedición de los partes de baja, confirmación y alta (informe de alta médica).

¿Cómo se hace un diagnóstico médico?

Proceso diagnóstico [ editar ] – El diagnóstico clínico requiere tener en cuenta los dos aspectos de la lógica , es decir, el análisis y la síntesis, utilizando diversas herramientas como la anamnesis , la historia clínica , exploración física y exploraciones complementarias.

1. El diagnóstico médico establece a partir de síntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qué enfermedad padece una persona;
2. Generalmente una enfermedad no está relacionada de una forma biunívoca con un síntoma, es decir, un síntoma no es exclusivo de una enfermedad;

Cada síntoma o hallazgo en una exploración presenta una probabilidad de aparición en cada enfermedad. El teorema de Bayes ayuda al diagnóstico de una enfermedad a partir de los síntomas y otros hallazgos que presenta el paciente si las enfermedades son mutuamente excluyentes, se conoce sus prevalencias y la frecuencia de aparición de cada síntoma en cada enfermedad.

1. Según la prevalencia de cada enfermedad en cada población, un mismo conjunto de síntomas o síndrome puede producir un diagnóstico diferente en cada población, es decir, cada síndrome puede estar producido por una enfermedad diferente en cada población;

El cálculo de la probabilidad post-prueba recibe el nombre de teorema de Bayes y es un buen modelo de cómo se procede en la clínica, toda vez que la información previa va modificando las probabilidades de nuestros diagnósticos, haciendo más o menos verosímiles nuestras hipótesis.

En otras palabras, el teorema de Bayes nos proporciona la herramienta matemática para calcular cómo una prueba diagnóstica cambia la probabilidad pre-prueba a un nuevo valor post-prueba. Ejemplo: Un paciente en que sospecha lupus eritematoso, con una probabilidad pre-prueba del 20 %, o 0,2.

Esta probabilidad pre-prueba depende de la prevalencia de la enfermedad en una población dada, sobre la que se agrega el valor que establece el juicio clínico. Si solicitamos la prueba de AADN, y el resultado es positivo, la probabilidad post-prueba de que la paciente sufra lupus eritematoso es ahora de 89,7 %.

¿Qué es y para qué sirve la historia clínica?

La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y necesario en el desarrollo de las prácticas de atención sanitarias de personas humanas y tiene diversas funciones que la constituyen en una herramienta fundamental de un buen desarrollo de la práctica médica.

Modernamente, se procura que ella no sea un mero registro burocrático, sino que constituya una suerte de “patobiografía” del paciente, que permita el seguimiento de la evolución de su salud a lo largo del tiempo.

Definición y regulación legal. La doctrina médica forense ha definido a la historia clínica como el documento o instrumento escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada la narración de todos los sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo médico, durante la asistencia de un paciente en un establecimiento público o privado desde su ingreso hasta el momento de su egreso por alta o por muerte (Patitó, 114).

1. En razón de las facultades constitucionales concurrentes que en el sistema federal argentino existen en materia de salud entre la nación y las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), la regulación básica de la historia clínica se encuentra comprendida en los artículos 12 a 21 de la Ley de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud ( ley 26;

529 , modificada por la ley 26. 742), que en el primero de esos artículos define a la historia clínica como el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la Salud.

Antecedentes normativos argentinos. Hasta la sanción de la ley 26. 529 no existió en nuestro país una regulación integral y con alcance nacional de la historia clínica, aun cuando pueden señalarse como antecedentes normativos las disposiciones contenidas en el decreto-ley 6216/67 , reglamentario de la ley 17.

132 , de Ejercicio de la Medicina en el ámbito nacional, y la Resolución 454/2008 del Ministerio de Salud de la Nación. Dada la ya aludida existencia de facultades constitucionales concurrentes, las provincias pueden también sancionar normas en la materia, en tanto no restrinjan las previsiones de la ley federal.

Titularidad. El titular de la información contenida en una historia clínica es el paciente y por ello tiene derecho a que se le suministre copia autenticada por la autoridad competente o un informe de epicrisis, sin perjuicio de la posterior entrega de copia.

El registro soporte y la administración de su organización son de titularidad del centro asistencial. Legitimación para el acceso. Se encuentran legitimados para acceder al contenido de la historia clínica: 1) el paciente y su representante legal; 2) el cónyuge o conviviente o los herederos forzosos, con autorización del paciente, salvo que éste se encuentra imposibilitado de darla, y 3) los médicos y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal (art.

1. 19,  ley 26;
2. 529 );
3. Derecho de acceso a la información contenida en la historia clínica;
4. Los sujetos legitimados gozan del derecho a que se les proporcione información sobre el contenido de la historia clínica y, en caso de negativa, demora o silencio del centro de Salud responsable, gozan de legitimación activa para requerir la provisión de dicha información por vía de acción de “habeas data”;

Forma de registro. La historia clínica puede ser confeccionada en soporte papel o en soporte magnético. La historia clínica elaborada en soporte papel debe seguir un estricto orden cronológico, sin espacios entre los registros ni enmendaduras no salvadas con la firma del profesional interviniente.

• La definición legal de historia clínica, con su referencia a la foliatura, alude al aún difundido registro en papel, pero cada día se emplea más la historia clínica digital, que presenta múltiples ventajas para el logro de la finalidad básica de este documento, que es la de posibilitar el acceso rápido a información confiable y clara sobre la evolución de la salud del paciente, aspecto frente al que el soporte digital permite la transmisión a cualquier lugar del mundo, sin los problemas de lectura e interpretación que suele generar la intrincada grafía de los profesionales de la Salud;

Al respecto, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, recientemente se sanciono la ley 5669 Ley de historia clínica electrónica (B. 02/12/2016), Principios a los que debe sujetarse el registro. La confección de la historia clínica debe sujetarse a los principios de integridad, unicidad, inviolabilidad y confidencialidad.

1. Principio de integridad;
2. La historia clínica es un documento de elaboración progresiva y de carácter complejo, integrado por los consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las plantillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarias, los estudios y prácticas realizadas o abandonadas, registradas mediante asientos efectuados con un breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante;

Principio de unicidad. La historia clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento asistencial público o privado y debe identificar al paciente por medio de una “clave uniforme”, la que deberá serle comunicada. Principio de inviolabilidad. La historia clínica es inviolable, los establecimientos asistenciales y los profesionales de la Salud, titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carácter de depositarios de ella.

Principio de confidencialidad. Estrechamente vinculado con el principio de inviolabilidad, el principio de confidencialidad impone a los centros y profesionales de la Salud adoptar las medidas que pudieran resultar necesarias para evitar que personas no autorizadas accedan al contenido de la historia clínica, al tiempo que impone al personal autorizado el deber de no divulgarlo.

Si bien la normativa vigente exige que se obtenga el consentimiento del paciente para que un profesional distinto del que lo trata pueda acceder a la información de su historia clínica, es práctica habitual en los establecimientos sanitarios argentinos que el documento sea consultado por otros médicos del mismo establecimiento que se ocupen del seguimiento o del tratamiento del paciente alcanzados por el deber de confidencialidad (Flah, 431).

Rol del establecimiento sanitario. El rol del establecimiento sanitario con relación a la historia clínica es el de custodio y titular del soporte material y, eventualmente, del sistema de base de datos en el que se confecciona.

Debe adoptar las medidas necesarias para asegurar su confidencialidad, unicidad, integridady disponibilidad, así como el acceso a la información en ella contenida por los legitimados a requerirla. Dado que la historia clínica reúne información relevante sobre el paciente y su custodia, hace a la responsabilidad del centro de Salud en el que fue elaborada, es de buena práctica judicial que, en caso de ser necesario incorporarla como prueba en un proceso iniciado o a iniciarse, el juez ordene que la medida se cumpla por medio de la extracción de una copia –en soporte papel o digital, según la forma de confección–y no del secuestro de los originales.

• Contenido;
• De acuerdo a lo establecido por la legislación y por la práctica médica, la historia clínica debe contener: 1) la fecha correspondiente a cada uno de los asientos en ella efectuados, en orden cronológico y la identificación de cada uno de los profesionales que los realizan, con indicación de su especialidad; 2) los datos identificatorios del paciente y de integrantes de su grupo familiar, representantes legales, apoyos (art;

43,CCyCN) en información social relevante; 3) los antecedentes médicos y sanitarios relevantes del paciente –genéticos, fisiológicos y patológicos–; 4) el registro claro y preciso de cada acto realizado por los profesionales y auxiliares intervinientes, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas, realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS); 5) los instrumentos que den cuenta del consentimiento informado del paciente para prácticas que lo requieren (art.

59,CCyCN) o su revocación o de la negativa a recibir determinado tratamiento o a ser informado sobre su estado de salud o su revocación; en el caso de pacientes adolescentes, debe agregarse la información relativa a su información y opinión respecto de las prácticas médicas realizadas (art.

26,CCyCN); 6) el registro del consentimiento del paciente o de sus representantes legales, así como del profesional interviniente, para la futura divulgación de datos vinculados con la atención del paciente con fines académicos, así como de su eventual revocación; 7) el asiento de las directivas anticipadas del paciente o del otorgamiento de mandato respecto de su salud y en previsión de su propia incapacidad (art.

• 60,CCyCN), que el paciente hubiera dispuesto y que hubieran sido comunicadas al centro asistencial;
• Cada asiento por los profesionales intervinientes importa la certificación del hecho del que da cuenta;

Secciones de la historia clínica. Dado que la historia clínica debe contener un registro unificado de la atención médica del paciente por las distintas áreas de un centro asistencial, lo habitual es que la historia clínica presente las siguientes secciones: 1) información de identificación y datos personales del paciente, incluyendo los vínculos conocidos; 2) hoja médico legal en la que se asientan los datos de apertura del registro, la información médica obtenida al tiempo de la interacción inicial médico-paciente en el centro asistencial, signos vitales, sintomatología, lesiones, motivo de consulta, etcétera, y provisión de información a los pacientes adolescentes (conf.

• art;
• 26,CCyCN y pautas de la Organización Panamericana de la Salud –OPS–); 3) hoja de guardia, en la que se detalla la información anterior pero en forma específica para los supuestos de ingreso por esa vía; 4) antecedentes médicos, en la que se registran datos relevantes sobre enfermedades o intervenciones quirúrgicas existentes en la biografía del paciente, antecedentes familiares, etcétera; 5) registros de evolución y tratamiento; 6) interconsultas; 7) hoja de enfermería, que debe guardar lógica correspondencia con las indicaciones terapéuticas establecidas en los asientos de evolución por el médico tratante; 8) parte quirúrgico, con el detalle de la evolución del paciente durante la intervención, hasta su estabilización y agregación del consentimiento informado; 9) hoja de epicrisis, confeccionada por el médico tratante cuando ello es necesario; 10) ficha epidemiológica, y 11) otras informaciones relevantes en la atención del paciente, como por ejemplo el resultado de la consulta a un Comité de Ética Hospitalaria;

Funciones de la información asentada en la historia clínica. 1) función médica: pues posibilita la reunión de datos y registros necesarios para la evaluación de los tratamientos y criterios a desarrollar frente al paciente por los distintos profesionales que pueden intervenir en su atención; 2) función jurídica: pues se trata de un registro de los distintos actos y prácticas desarrolladas por los profesionales médicos y auxiliares de la Medicina en la atención del paciente, que permite satisfacer su derecho constitucional a la información y resulta de especial relevancia en caso de evaluarse la posible existencia de mala praxis en la atención, tanto en el ámbito penal como en el civil.

Desde tal punto de vista, la historia clínica puede ser considerada tanto un elemento central para la defensa de los profesionales que han actuado conforme los requerimientos de su profesión, como de cargo o prueba, para que la víctima directa o los damnificados indirectos puedan acreditar la inobservancia de las reglas de una buena práctica; 3) función estadística: pues el seguimiento de los datos surgidos de las historias clínicas puede aportar información valiosa para la elaboración de políticas sanitarias, y 4) función académica y científica: pues previo consentimiento del paciente (art.

59,CCyCN), la información en ella contenida puede constituir una valiosa fuente para el estudio y la investigación de determinadas patologías y de la eficacia de determinados tratamientos. Valor probatorio de la historia clínica. Aun cuando sea confeccionada en establecimientos públicos, la historia clínica es en esencia un documento particular reglado por disposiciones de orden público sanitario.

Por ello, de acuerdo a lo establecido en el artículo 319 del CCyCN, su valor probatorio debe ser apreciado por el juez teniendo en cuenta, entre otras pautas, la congruencia entre lo sucedido y narrado, la precisión y claridad técnica del texto, los usos y prácticas del tráfico, las relaciones precedentes y la confiabilidad de los soportes utilizados y de los procedimientos técnicos que se apliquen.

Enmiendas. Las raspaduras, enmiendas o entrelíneas que afecten partes esenciales del acto instrumentado deberán ser salvadas con la firma de su autor y, de no hacerse de tal modo, el juez puede determinar en qué medida el defecto excluye o reduce la fuerza probatoria del instrumento (art.

• 316,CCyCN);
• Consecuencias en materia de responsabilidad civil o penal por anomalías en su confección;
• La ausencia de la historia clínica o la violación de su integridad pueden ser consideradas como un indicio grave en la elaboración de presunciones judiciales con relación a la determinación de la existencia de supuestos de mala praxis en perjuicio del paciente;

La violación del deber de confidencialidad por el personal sanitario puede generar responsabilidad penal para el autor directo (art. 156, Código Penal –CP–) y civil para él y para el centro de Salud y sistema prestacional en el que presta servicios. La falsificación o adulteración de una historia clínica pueden dar lugar a los delitos previstos en los artículos 292 y 294 del Código Penal (CP), los que pueden entrar en concurso con el de encubrimiento previsto en el artículo 277, inciso 2º,CP, cuando aquéllos actos se realizan con tal finalidad.

De ello puede derivarse también responsabilidad civil para el autor material, para el centro asistencial o para el sistema prestacional en el que desarrollen su actividad los autores del hecho. Bibliografía FLAH, Lily (2002).

Confidencialidad, uso y abuso de la historia clínica. En VV. AA. , Sorokin, Patricia (Coordinadora). Bioética: entre utopías y desarraigos. Buenos Aires: Ad-Hoc. PATITÓ, José A. (2000). Medicina Legal. Buenos Aires, Centro Norte. VV. AA. , Historia Clínica del Adolescente y Formularios Complementarios.

¿Qué es lo que lleva una historia clínica?

Todo profesional sanitario debe conocer de forma clara qué es una historia clínica y qué datos debe incluir, ya que este documento es clave dentro de la práctica sanitaria. En España, la ley 41/2002 de 14 de noviembre, de Autonomía del Paciente y los Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica en su artículo 14 nos indica que: La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos.

¿Qué contiene un registro clínico?

El registro clínico es un documento legal que almacena informaciones, imágenes y señales relacionadas a servicios prestados al paciente en todos los ámbitos del sistema de salud, posibilitando la comunicación entre los diversos profesionales del equipo y la continuidad de los cuidados a los ciudadanos. No es ninguna sorpresa que un registro tan importante reciba tanta atención y cause tanto impacto al sistema de salud al salir del medio físico, en papel, para pasar al medio electrónico. ¿Cuál es la herramienta mejor para el médico y para el paciente? Enseñaremos las ventajas del cambio para el sistema electrónico a continuación.

Movilidad Con el registro clínico en papel, todas las informaciones médicas del paciente quedan limitadas al local de almacenamiento, no se puede accederlas desde otra institución por otro profesional.

De esa forma si el ciudadano busca atención en otro centro de salud pública, el registro clínico en papel no está disponible. Ese problema reduce la calidad y la eficacia de los servicios médicos prestados. Con el registro clínico electrónico, el médico puede acceder a los archivos de cualquier aparato electrónico, desde un acceso a internet (computador, tablet o smartphone, por ejemplo), incluso compartir con otros profesionales que ofrezcan atención al paciente.

De esa forma se promueve la familiarización con el histórico del paciente para la toma de decisiones más exactas. Seguridad Además de almacenamiento en el hardware del computador, los archivos del registro clínico también se almacenan en la nube, lo que deja el documento disponible para acceso desde cualquier aparato electrónico, pero bajo protección de contraseñas.

De esa forma, las informaciones se mantienen guardadas de cualquier accidente o incidencia que pueda dañar la memoria de los computadores de la institución de salud. Los registros clínicos en papel son frágiles, no resisten al tempo ni al manejo constante, pueden sufrir con la presencia de insectos y roedores, además de accidentes como incendios, inundaciones o robos.

1. Almacenamiento El espacio ocupado por un registro clínico puede no ser grande, pero con el número de pacientes, eso puede convertirse en un problema considerable;
2. Esa coyuntura hace con que haya la necesidad de una estructura física creada junto con un sistema de ventilación favorable y control de humedad para garantizar la seguridad de los documentos y de los empleados dedicados exclusivamente dedicados al mantenimiento y a la organización de los papeles;

Los registros clínicos electrónicos se almacenan en un espacio físico muy pequeño de la memoria del computador, o quedan en línea almacenados en la nube. Simple y extremamente práctico. Costo En relación al registro clínico en papel, los gastos con impresión y papeles que parecen mínimos, se suman a lo largo del tempo.

1. Además del costo de locales para almacenamiento, iluminación correcta, combate a insectos y roedores, empleados para limpieza y organización;
2. Para los registros clínicos electrónicos, pero el costo se limita a la inversión inicial en el software y, dependiendo del contrato, las mensualidades por el almacenamiento en la nube puede generar economía de recursos para las instituciones;

Accesibilidad El acceso a las informaciones guardadas en papel aunque tradicional es muy limitado. Eso porque el documento puede perderse o por la dificultad de garantizar la organización y la legibilidad de la escrita, por ejemplo. Los registros clínicos electrónicos dejan todos los archivos almacenados en el mismo lugar, y se puede accederlos con apenas un clic.

Es posible todavía, realizar búsquedas con palabras –clave , buscar diagnósticos antiguos, por ejemplo. Todo eso deja la atención, más rápida y aumenta la exactitud de las decisiones médicas. Sigilo Como no es posible proteger cada sobre o carpeta con llaves y candados, cualquier persona con acceso al local de almacenamiento de los documentos en papel tienen potencial acceso a los datos médicos que allá están, lo que trabaja contra el derecho de sigilo del paciente.

Compartir Datos El registro clínico electrónico puede ser fácilmente compartido entre los diversos profesionales involucrados en los cuidados con el paciente, y puede ser consultado por diferentes instituciones de salud al mismo tempo. Queda mucho más fácil una segunda opinión, sanar dudas o simplemente planificar mejor las conductas dentro de un contexto multiprofesional, lo que contribuye para la integración del sistema de salud y para la atención en red.

1. El registro clínico en papel está limitado a consultas en un lugar por vez, y a veces implica en contratación de servicios de transportes aumentando los riesgos de dañar o perder el documento;
2. Cuando eso pasa, todo el historial se pierde y daña el servicio de asistencia a los ciudadanos;

Con el registro electrónico es posible que mientras el técnico de enfermería describa los valores de los signos vitales, el médico registre su evolución y la enfermera aplace los medicamentos, garantizando más agilidad a la atención. Sostenibilidad Como determinado por el Colegio de Medicina, el registro clínico en papel puede ser eliminado después de 20 años de almacenamiento, lo que causa la reducción de gran cantidad de basura.

Esa basura no reciclada trae prejuicio al medio ambiente. En ese escenario, ¿Dónde queda la aplicación de la sostenibilidad ? ¿Usted ha pensado que la implementación del registro clínico electrónico elimina también este problema? Ese recurso es viable para cortar el gasto con papeles usados a diario, evitando el desperdicio.

Comparación Para el registro clínico en papel es necesario que el médico copie los resultados de los exámenes para el documento para que las informaciones queden disponibles y archivadas para atenciones futuras. Si eso no ocurre, esos datos muy importantes se pierden.

• En este contexto, ¿Cómo compararlos con los resultados obtenidos en exámenes realizados futuramente? Con el registro clínico electrónico es posible adjuntar documentos, imágenes y vídeos de los procedimientos, garantizando que todas las informaciones médicas del paciente estarán reunidas en un mismo archivo (el Registro Electrónico de Salud ) y facilitando el acceso del médico a todos esos datos relevantes;

Legalidad El valor legal del registro clínico en papel con la firma y los datos del médico ya están consolidados, eso parecer ser el mayor impedimento para el cambio para registro clínico electrónico. Pero la tecnología actualmente ya garantiza el valor legal de los archivos clínicos electrónicos por medio de acreditaciones y de las firmas digitales.

Aunque sea un detalle que merezca atención y cuidado, no hay dudas de que el registro clínico electrónico también pueda ser un documento de valor legal, aunque no impreso (como determinado por la resolución 1.

821, de 2007, del Conselho Federal de Medicina do Brasil). Después de toda la explicación, ¿se puede percibir que el registro clínico electrónico es la mejor elección para el médico y para el paciente?.

¿Qué es un informe o reporte médico?

Un informe médico es un texto escrito por un profesional de la medicina sobre el proceso asistencial de un paciente, en el cual se describen procesos, pruebas y observaciones con el objetivo de llegar a un diagnóstico y un tratamiento adecuados. Los informes son fragmentos de la biografía de una persona en los que los médicos narran su estado de salud. También permiten desarrollar estudios clínicos y epidemiológicos, y gestionar y evaluar la atención asistencial. También son documentos legales que adquieren mucha importancia en procesos judiciales.

• Aunque en ocasiones algunos profesionales los perciben como una obligación rutinaria, los informes médicos son la columna testimonial del sistema sanitario en el sentido que configuran las trazas históricas de los centros;

Rosa Estopà , investigadora del Instituto de Lingüística Aplicada IULATERM de la Universitat Pompeu Fabra, coordina  L’informe mèdic: com millorar-ne la redacció per facilitar-ne la comprensió  ( El informe médico: cómo mejorar la redacción para facilitar su compresión ), un nuevo Cuaderno de la Fundación Dr.

Antoni Esteve en catalán que ofrece herramientas y recursos para redactar unos informes médicos más comprensibles. Su objetivo es concienciar a los profesionales de los principales aspectos de uso de una lengua que pueden ser un obstáculo para la comprensión de los informes médicos.

“Si el horizonte en el ámbito de la salud es trabajar por una medicina colaborativa que implica el diálogo con el paciente y la transmisión de mensajes comprensibles, es necesario que la lengua –y los aspectos comunicativos y de redacción- formen parte de la formación en medicina”, recalca Estopà.

Se trata pues de una mirada lingüística del informe médico. Si los profesionales son conscientes de los errores y del uso inadecuado de la lengua y siguen unas recomendaciones básicas de escritura clara y diáfana, los informes médicos pueden ser más comprensibles, no solo para los pacientes sino también para otros profesionales y para los programas de tratamiento y recuperación de la información.

Con esta premisa, el libro está estructurado en siete capítulos. Cada uno de ellos trata un aspecto clave de la redacción de los informes médicos. De cada tema se ofrece una introducción general del fenómeno, ejemplos de fragmentos de informes médicos reales, recomendaciones y consejos concretos, casos prácticos reales con soluciones a los casos propuestos y bibliografía.

¿Cuáles son los tipos de diagnóstico?

¿Quién tiene acceso a la historia clínica?

‘Artículo 14. Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: 1) El usuario. 2) El Equipo de Salud. 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.

¿Cómo hacer la evolución de un paciente?

Se registra como se siente el paciente según de lo que explique o de lo que el doctor observe Estos datos se obtienen observando y analizando cómo se comporta el paciente, escuchado como explica sus síntomas y mediante a las preguntas que hace el medico durante la revisión.

¿Cuál es la orden médica?

Orden Médica – Es un documento escrito donde el médico prescribe servicios y/o tratamientos para el paciente. TODA orden médica está firmada por el facultativo que la prescribe y el personal de enfermería que toma la misma.

¿Cómo hacer un informe médico de un paciente?

¿Cómo hacer un buen interrogatorio médico?

¿Qué significa la palabra epicrisis?

Med. Dictamen médico sobre la enfermedad de un paciente.

¿Qué datos tiene un expediente médico?

Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales: Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece; Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

¿Cuáles son los tipos de registros médicos?

¿Cuántos tipos de registros clínicos hay?

¿Qué es un diagnóstico y un ejemplo?

Qué es Diagnóstico: – Como diagnóstico se denomina la acción y efecto de diagnosticar. Como tal, es el proceso de reconocimiento, análisis y evaluación de una cosa o situación para determinar sus tendencias, solucionar un problema o remediar un mal. La palabra proviene del griego διαγνωστικός (diagnōstikós).

En medicina, se conoce como diagnóstico a la identificación de la naturaleza de una enfermedad mediante pruebas y la observación de sus signos o síntomas. En este sentido, es fundamental para determinar la manera en que la enfermedad será tratada.

El concepto de diagnóstico, no obstante, es extensible a los más diversos campos en el sentido de examen de una situación o cosa para determinar su solución. El diagnóstico, pues, nos ayuda a determinar, mediante el análisis de datos e informaciones, qué es lo que está pasando y cómo podríamos arreglar, mejorar o corregir una situación.

Así, por ejemplo, no solo sirve para hacer el diagnóstico de una enfermedad, sino también para detectar necesidades en un entorno, conocer el estado o condiciones de un servicio, empresa u organización; también sirve para evaluar las necesidades y los procesos de aprendizaje de un niño, entre otras cosas.

Así, un buen diagnóstico permite desarrollar con éxito proyectos de aplicación académica, escolar, educativa, social, cultural, comunitaria, urbanística, civil y de cualquier clase, que resuelvan necesidades reales y se atengan a los recursos disponibles.

¿Cuáles son las bases del diagnóstico?

Desarrollo – El diagnóstico se basa en el análisis de datos seguros. 10 El razonamiento solo será válido cuando descanse sobre nociones exactas y hechos precisos, 11 pero cuando no se cumplen estos principios los resultados siempre serán erróneos. La validez de una deducción depende de la calidad de las observaciones en que ella se basa.

• Teniendo en cuenta estos principios, es indispensable exponer algunas premisas básicas sobre las que se apoya el diagnóstico médico: La relación médico-paciente: es fundamental para obtener la información que necesitamos en el proceso del diagnóstico;

Con una buena relación médico-paciente logramos dar tranquilidad y seguridad, así como una mejor exposición de los síntomas por parte del paciente y una mayor cooperación en el examen físico. 9 Se han expuesto un grupo de principios necesarios para establecer una buena relación con el paciente, 4,8 entre los que se encuentran, una buena primera impresión, buena comunicación entre el médico y el paciente utilizando todas sus vías, dedicarle el tiempo necesario, mostrar interés por el problema del paciente y nunca subvalorarlo, satisfacer las expectativas del paciente, mantener la confianza y el respeto mutuo, tratarlo como quisiéramos que nos trataran si tuviéramos el mismo problema de salud; etc.

1. Solo es preciso agregar algunas premisas que creemos fundamentales en la relación médico-paciente: ponerse en el lugar del paciente, captar su mensaje, preocuparse por él como persona y no solo como enfermo, y hacerle entender que nos interesemos por él, que comprendemos todas sus angustias, ansiedades y sufrimientos, estando en la plena disposición de ayudarlo en todo lo posible y nunca abandonarlo;

La anamnesis: es la base fundamental para el diagnóstico de los problemas de salud de nuestros pacientes. Del 50 al 75 % de los diagnósticos se hacen por el interrogatorio. 3,4,6,8,12-14 Se han señalado varios de los principios de un buen interrogatorio, 4,8 entre los que se puede citar: dejar que el paciente se exprese libre y espontáneamente, describir correctamente el motivo de consulta o queja principal, definir todos los síntomas de la enfermedad actual, obtener la mayor semiografía (descripción de los mismos), las condiciones de aparición de los síntomas y el modo de comienzo, ordenarlos cronológicamente, la duración total del cuadro clínico, la evolución de los síntomas en el tiempo, el tratamiento que ha recibido, el estado actual de los síntomas en el momento que lo atendemos, explorar el entorno psicosocial del paciente, así como también la relación de los síntomas con situaciones familiares, afectivas, aspiraciones, etcétera.

1. De todos los principios anteriormente señalados quisiéramos manifestar que por su importancia y por la frecuencia con que se producen errores en su pesquisa, 7 la descripción correcta del motivo de consulta y de los síntomas, son, a nuestro juicio, básicos en la obtención de la anamnesis;

Sin interpretar exactamente la queja principal del paciente, todo el ejercicio diagnóstico ulterior no nos conducirá por buen camino. Por otra parte, la descripción detallada de los síntomas nos orienta y nos permite descartar un número grande de posibilidades.

1. Podemos citar que no es lo mismo decir que un paciente tiene un dolor torácico que describir un dolor retroesternal con las características semiológicas de un dolor anginoso ¿Cuántas posibilidades tendríamos que considerar y descartar en el primer caso? Estas quedarían reducidas a unas pocas si describimos el síntoma;

Lo anteriormente dicho se puede aplicar a cualquier síntoma. Debemos recordar que para interrogar bien hay que saber mucho, según reza un viejo proverbio árabe. El examen físico: complementa al interrogatorio, los signos físicos son ¨marcas¨ objetivas y verificables de la enfermedad y representan hechos sólidos e indiscutibles.

Su significado es mayor cuando confirman un cambio funcional o estructural ya sugerido por la anamnesis. 10 Su valor en el diagnóstico ha sido ratificado por numerosos estudios. 3,4,8,14 Los principios de un buen examen físico son: 4,8 tener un orden del conjunto y de los diferentes síntomas (si el procedimiento del examen no es sistemático es fácil omitir detalles), respetar el pudor del paciente, su privacidad, y concentrarse en el examen de cada cosa por separado, no todo al mismo tiempo.

Es importante efectuar bien cada maniobra, el interrogatorio debe guiar al examen físico, cuando ya se tiene una sospecha diagnóstica, buscar todos los datos físicos que pueda producir dicha enfermedad. Debe hacerse una descripción minuciosa de cada signo encontrado, definir con claridad cuando el signo es equívoco o dudoso y consignarlo así.

No nos cansaremos de repetir la importancia que tiene la descripción minuciosa de cada signo encontrado, pues no es lo mismo decir que el paciente tiene un soplo en foco mitral, que describir las características de ese soplo que nos pueden llevar de la mano al diagnóstico de una estenosis o una insuficiencia mitral.

El otro principio esencial es que el examen físico no debe ser neutro, sino estar guiado por la anamnesis. Lo que no se busca no se encuentra, el que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra. No es solamente la técnica la que determina el éxito para detectar signos, sino una mente preparada para percatarse de ellos.

• 10 Podríamos citar otras muchas sentencias y aforismos que señalan la importancia de la búsqueda activa, de los diferentes signos clínicos, guiada por la anamnesis;
• Debemos recordar también que la historia clínica más que una lista ordenada de síntomas y signos es una síntesis de hechos y observaciones;

Asociación de los síntomas y signos: los médicos tratamos de agrupar los síntomas y signos para realizar el ejercicio diagnóstico, para ello construimos determinadas asociaciones: tríadas, tétradas, y sobre todo, síndromes… A medida que agrupemos más síntomas y signos tendremos que considerar menos enfermedades como causas del problema que presenta el paciente y su valor orientador será mayor.

1. Por ejemplo: bocio, temblor, taquicardia y exoftalmo equivalen a hipertiroidismo; así como poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso a la diabetes mellitus;
2. Cada uno de estos síntomas y signos por separado obedecen a múltiples causas, de ahí la importancia de agruparlos;

Debemos también señalar que hay síntomas y signos, que debido a su elevada sensibilidad o especificidad para una enfermedad, o su relación estrecha con su fisiopatología, tienen un mayor peso en el diagnóstico que la suma de otros síntomas o signos menos importantes.

1. A los alumnos de Medicina se les enseña a reunir síntomas y signos para la construcción de síndromes;
2. Un síndrome es un conjunto de síntomas y signos que de modo frecuente se encuentran asociados, que se relacionan entre sí por medio de una particularidad anatómica, fisiológica o bioquímica, pero que pueden corresponder a etiologías diferentes;

No necesariamente identifica la causa precisa de una enfermedad, pero disminuye el número de posibilidades, y a menudo, sugiere la necesidad de practicar ciertos estudios especiales clínicos y de laboratorio. 10 Los trastornos de cada sistema u órgano en el ser humano pueden reducirse a un número relativamente pequeño de síndromes.

10 Un paso importante para el diagnóstico es qué síntoma o síndrome se escogerá para realizar el ejercicio diagnóstico. Se seleccionará el de mayor jerarquía o personalidad en el cuadro clínico del enfermo que no siempre coincide con su queja principal.

4 Evidentemente que en un paciente con decaimiento, pero que tiene un sangramiento digestivo, utilizamos el sangramiento digestivo y no la astenia para realizar el ejercicio diagnóstico. Cuando es un síntoma o signo aislado lo que presenta el paciente, siempre el proceso del diagnóstico será más difícil, pero también encontraremos otros elementos que nos faciliten la tarea.

Por ejemplo, si tenemos un paciente en que el único hallazgo es una hemoptisis, el considerar su edad, sexo, antecedentes de fumador, de tuberculosis personal o familiar o de bronquiectasias, etc. , nos ayudará grandemente en el diagnóstico.

En estos casos en que no podemos definir un síndrome, un enfoque ordenado del síntoma y antecedentes al signo y a los hallazgos de laboratorio, nos llevará al diagnóstico. 10 Cuando construimos un síndrome debemos agrupar en él la mayor cantidad de síntomas y signos que presente el paciente.

Si vemos un enfermo con disnea de esfuerzo, taquicardia, un soplo sistólico en foco mitral, crepitantes en las bases pulmonares, ingurgitación yugular, hepatomegalia y edemas en miembros inferiores, no debemos plantear un síndrome respiratorio, cardiovascular, tumoral e hidropígeno, sino un síndrome de insuficiencia cardíaca congestiva que los engloba a todos.

Recordemos también que los síndromes respiratorio y cardiovascular no existen. Mientras más específico sea el síndrome, menos posibilidades diagnósticas estaremos obligados a considerar. El paciente puede presentar varios síndromes, y en este caso seleccionar para su análisis el más importante. Como principios del razonamiento diagnóstico se deben tener en cuenta los siguientes: 4

• Hacer un resumen objetivo del caso.
• Ordenar la información.
• Jerarquizar los síntomas y signos de acuerdo con su sensibilidad, especificidad, valor predictivo, importancia relativa en la fisiopatología de la enfermedad, potencial gravedad, etcétera.
• Agrupar los síntomas y signos encontrados.
• Distinguir entre síndromes “duros” y “blandos”.
• No hipertrofiar el diagnóstico con la creación de síndromes artificiales.
• Ir del síntoma y signo al síndrome, la nosología y la etiología.
• Tener una visión holística evitando el reduccionismo.
• Existen enfermos, no enfermedades.

En la búsqueda del diagnóstico podemos auxiliarnos de distintos procedimientos que expondremos a continuación: 4,15 Diagnóstico por comparación Cuando unimos los síntomas y signos del paciente construyendo un síndrome, pesquisamos todas las enfermedades en que este se pueda presentar (sus causas), y hacemos el diagnóstico comparando el cuadro clínico que presenta el paciente con el de estas enfermedades: qué tiene o qué no tiene de una o de otra, cuáles son las diferencias y semejanzas con cada afección, a cuál se parece más el cuadro del paciente y a cuáles menos. Es conveniente señalar que el paciente -aunque tenga una enfermedad- no precisa tener todos los síntomas y signos de la afección, y que otras enfermedades pueden tener síntomas y signos similares a los del paciente. El diagnóstico se realiza por la mayor semejanza del cuadro clínico del paciente con el descrito para determinada enfermedad.

1. Algunos autores 4 han clasificado los síndromes en “duros” y “blandos” de acuerdo con su valor diagnóstico;
2. Evidentemente que los síndromes “duros” son los más importantes;
3. El diagnóstico adquiere una mayor validez cuando se excluye la posibilidad de cualquier otra enfermedad (diagnóstico diferencial), basado en las diferencias del caso del paciente y todos los otros casos posibles;

El diagnóstico por comparación es el que más se ha usado en la práctica médica tradicional. La comparación del cuadro clínico del paciente, con el descrito para la enfermedad analizada en los libros de texto o el que recordamos de otros pacientes similares, está siempre presente en el ejercicio del diagnóstico.

Diagnóstico por intuición Aquí el diagnóstico se realiza por el reconocimiento de patrones. Generalmente se hace en pacientes que tienen facies, manos, voz, características de la piel, o cualquier otro elemento que pueda identificarse por la observación externa del caso y que sea específico de una enfermedad.

La experiencia previa (haber visto antes otro caso), el discernimiento, la capacidad de asociación y la de vincular lo que se ve con lo que se ha visto antes, son requisitos para realizar este diagnóstico. 16 Aunque muy gratificante para el médico que lo realiza, es raro en la práctica clínica.

Ejemplos de este diagnóstico son casos de acromegalia, hiper o hipotiroidismo, síndrome de Cushing, enfermedad de Parkinson, etc. , en los que se puede identificar la afección de una ojeada. Diagnóstico por hipótesis o terapéutico de Hufeland No existe un diagnóstico firme, sino una hipótesis que habrá de ser confirmada o no por el curso ulterior de la enfermedad o la acción del tratamiento impuesto.

Aunque condenado por la clínica clásica, en la atención primaria -donde observamos que en muchos problemas que nos presentan nuestros pacientes, nunca se llega a un diagnóstico definitivo o son autolimitados- tiene importancia, y muchas veces hay que utilizar el tiempo como recurso diagnóstico, siempre y cuando se hayan descartado los procesos graves o aquellos en que una demora en el diagnóstico pueda tener consecuencias desfavorables para el paciente.

¿Qué es el proceso de diagnóstico?

E l diagnóstico es un proceso inferencial, realizado a partir de un «cuadro clínico», destinado a definir la enfermedad que afecta a un paciente. Al hablar de «cuadro clínico», hay 3 elementos que se interrelacionan y que vale la pena definir. El síndrome o conjunto de síntomas y signos que presenta el paciente a raíz de la enfermedad; la enfermedad, tal cual lo leemos en textos de medicina, por ejemplo, insuficiencia suprarrenal, cáncer del pulmón, hipertensión arterial; y el contexto, que es el ambiente social, económico, psicológico en que se sitúa la persona que padece la enfermedad.

• Gran parte del tiempo dedicado a la práctica clínica lo utilizamos en hacer diagnósticos, es decir, decidiendo qué tiene nuestro paciente;
• El paciente que entra a nuestra consulta por primera vez, el que ingresa de urgencia en un turno o el que se complica estando hospitalizado, todos necesitan un diagnóstico confiable, para adoptar conductas terapéuticas concordantes y comunicarle a él y a su familia, el pronóstico asociado a la condición diagnosticada;

El diagnóstico es un elemento fundamental en la cadena de actividades que implica una buena atención médica. Si éste es incorrecto, con mucha probabilidad llevará a conductas o decisiones erróneas, no exentas de riesgo. Es llamativo que a pesar del rol fundamental que cumple en la práctica clínica, el número de publicaciones destinadas a cubrir temas diagnósticos es mucho menor que el de las dedicadas a terapia.

A esto se suma que importantes bases de datos de Medicina Basada en Evidencia como son la Cochrane Database of Systematic Reviews o Clinical Evidence, actualmente hacen referencia sólo a estudios de terapia.

Revisaremos los elementos que forman parte del proceso diagnóstico en nuestra práctica clínica, qué tipo de información necesitamos para realizarlo eficientemente y cómo nos puede ayudar la Medicina Basada en Evidencia. ELEMENTOS DEL PROCESO DIAGNÓSTICO Pocas veces nos preguntamos qué pasos seguimos para llegar a un diagnóstico correcto, la mayoría de las veces es un proceso intuitivo del cual no explicitamos sus componentes.

1. Al analizar qué elementos lo componen, podemos desglosarlo en las siguientes etapas: a) Generación de hipótesis diagnósticas b) Refinamiento de las hipótesis diagnósticas c) Verificación del diagnóstico a) Generación de hipótesis diagnósticas;

Durante el encuentro con un paciente, constantemente generamos hipótesis diagnósticas. Ellas van a definir el espacio en el cual se enmarcarán las acciones que llevarán al diagnóstico definitivo. Por ejemplo, ante un paciente con fiebre, las hipótesis pueden ser tan vagas como un «cuadro infeccioso» o más específicas como una «neumonía neumocócica adquirida en la comunidad».

Se han descrito diversos métodos mediante los cuales los médicos generan sus hipótesis. Uno de ellos es la aproximación gestáltica al diagnóstico, en la cual, al observar los elementos o partes constituidos por los síntomas o signos, el médico se forma intuitivamente una imagen mental de lo que puede estar ocurriendo con el paciente, el todo 1,2.

INVOX Medical | Dictado de un informe médico

Un ejemplo clásico de esta aproximación, es el médico que observa a una mujer y nota su voz ronca, facies vultuosa, palidez, cejas ralas y macroglosia, con lo que rápidamente visualiza en su mente un cuadro de hipotiroidismo. Un ejemplo más dramático, es el del paciente que se presenta al Servicio de Urgencia con hematemesis activa, donde pocos elementos harán rápidamente construir mentalmente que se trata de un «cuadro grave» como hipótesis diagnóstica, vaga pero muy operativa, ya que permite tomar decisiones.

Este método es uno de los utilizados por médicos de amplia experiencia, donde se ha demostrado que tiene mayor precisión al ser comparado con médicos de menor experiencia 3. Otra aproximación descrita es el uso de la heurística para generar hipótesis y asignarles una probabilidad de ocurrir.

La heurística consiste en métodos inconscientes, no rigurosos, que permiten simplificar los complejos procesos necesarios para llegar a una solución en una situación de incertidumbre; son una especie de atajo, descritos inicialmente por las ciencias cognitivas 4. Se han descrito tres principios heurísticos utilizados para estimar probabilidad:

1.	Representatividad: se utiliza al estimar las probabilidades considerando qué tan representativo es el elemento A de la categoría B. De esta forma, si un paciente tiene los típicos síntomas y signos de un accidente vascular encefálico, es un elemento representativo de la categoría de los pacientes con accidentes vasculares encefálicos y se le asigna una alta probabilidad de que efectivamente tenga uno.
2.	Disponibilidad: se estima la probabilidad mediante la facilidad con que se puede evocar un determinado cuadro. Es una aproximación útil, ya que las categorías grandes o muy frecuentes se pueden evocar con mucha facilidad. Por ejemplo, ante un paciente con polidipsia y poliuria, evocará rápidamente el diagnóstico de una diabetes mellitus, ya que es mucho más fácil evocar esa causa que, por ejemplo, una polidipsia psicógena.
3.	Anclaje y ajuste: se estima una probabilidad inicial, denominada ancla, la cual se ajusta posteriormente de acuerdo a nueva información encontrada. Los principales sesgos que ocurren usando esta aproximación, es que la probabilidad ancla sea incorrecta y por lo tanto todas las estimaciones posteriores también lo serán, o bien que, partiendo de una probabilidad ancla correcta el ajuste sea insuficiente.

Un tercer método para generar hipótesis diagnósticas es el de la probabilidad previa o preva-lencia del cuadro. De esta manera, el médico que se encuentra con un paciente que consulta por cefalea, de inmediato podría hacer una lista de los diagnósticos más prevalentes entre los pacientes que consultan por ese motivo en su lugar de trabajo, los cuales serán sus hipótesis diagnósticas iniciales.

Es una forma subjetiva de asignar probabilidad. Uno de los problemas de la representatividad es que tiende a no considerar la probabilidad previa o prevalencia de la condición 4. Esta aproximación también está sujeta a sesgos, como puede ser la evocación fácil de un cuadro infrecuente debido a experiencias que hayan impresionado al clínico con anterioridad.

A esta probabilidad previa le llamaremos probabilidad pretest. Probabilidad pretest. Probabilidad derivada del conjunto de síntomas, signos o exámenes analizados en primera instancia. Test. Nueva información, ya sean síntomas, signos o exámenes adicionales, que no hayan sido incorporados en la primera instancia.

Probabilidad postest. Nueva probabilidad modificada por el test. La ventaja de este método es que hace referencia a información objetiva y numérica, como es la prevalencia de las enfermedades en la población.

Esto permite trabajar con información precisa durante las estimaciones de probabilidad y es uno de los elementos iniciales para la aplicación de la Medicina Basada en Evidencia. Un problema es que lleva implícito que el número de enfermedades que causan un determinado hallazgo es fijo, lo que no considera la aparición de nuevas enfermedades, como lo que ocurrió con el SIDA.

b) Refinamiento de las hipótesis diagnósticas: Incorporando nueva información. Esta es la segunda etapa en el proceso diagnóstico, después de haber planteado las primeras hipótesis. En ella se van recolectando nuevas piezas de información de la historia, examen físico y exámenes adicionales, que van a permitir discriminar entre las distintas hipótesis generadas en la etapa previa.

Es importante aclarar que el proceso diagnóstico no es secuencial ni unidireccional, sino que constantemente estaremos evocando nuevas hipótesis y eliminando otras a medida que vamos teniendo más información disponible 5. Una forma de recopilar información, mucho más utilizada en etapas tempranas en la vida de un médico, son los métodos exhaustivos.

1. Ahí es donde tiene lugar la clásica revisión por sistemas;
2. En ella se indaga sistemáticamente por síntomas, tengan que ver o no con la representación mental de la hipótesis en cuestión;
3. Otro ejemplo de esta aproximación son los exámenes de laboratorio de rutina;

Uno de los problemas que podemos ver asociados a esta forma de recolectar información es el costo (en tiempo, económico, falsos positivos, etc. Otra forma de recopilación es la comparación del caso actual con la idea que el clínico tiene del cuadro sospechado.

1. Un elemento clave en esta etapa es la representación mental de las distintas hipótesis diagnósticas 6;
2. Así, por ejemplo, si se está sospechando un cuadro de artritis reumatoidea, indagará acerca de los componentes que dicho cuadro tiene en su representación mental, y no otros;

Si encuentra respuestas positivas al interrogar por rigidez matinal o artritis de manos, elementos presentes en su representación mental, la probabilidad de esa hipótesis aumentará. Lo contrario ocurrirá si las respuestas a esas preguntas son negativas o si aparecen elementos que no concuerdan con la representación mental del cuadro sospechado.

• De esto se desprende que hay signos, síntomas y valores de laboratorio que aumentan o disminuyen la probabilidad de que estemos frente a una determinada condición, como veremos más adelante;
• Entre las distintas formas de recolectar datos, existen secuencias de mayor o menor eficiencia para hacerlo;

La manera más eficiente será aquélla que produzca el mayor cambio, hacia arriba o hacia abajo, en la probabilidad de estar frente al diagnóstico sospechado, mediante el menor número de tests. Durante el proceso diagnóstico, intuitivamente realizamos la secuencia probabilidad pretest – test – probabilidad postest, y la repetimos cada vez que incorporamos nueva información.

De esta manera, aumenta o disminuye nuestra probabilidad inicial. Al incorporar un segundo test, utilizamos nuestra probabilidad postest, como nueva probabilidad pretest. Esta secuencia se repite tantas veces como test se necesiten incorporar.

Este proceso intuitivo puede realizarse cuanti-tativamente 6. Para esto debemos comenzar por asignar una probabilidad concreta a los diagnósticos que queremos evaluar, la probabilidad pretest. Generalmente consideraremos un número limitado de alternativas diagnósticas, las cuales intentaremos confirmar o descartar.

Sólo en caso de no confirmar las alternativas inicialmente planteadas, expandiremos nuestro diagnóstico diferencial. Habitualmente, comenzamos a trabajar mentalmente en la elaboración de las probabilidades pretest en forma casi inmediata a medida que interactuamos con el paciente.

Así por ejemplo, si evaluamos a un paciente con dolor retroesternal en un Servicio de Urgencia, inmediatamente estaremos intentando determinar cuál es la probabilidad de que el paciente esté cursando un síndrome coronario agudo (SCA). Cuando pensamos en un test, se nos viene a la mente inmediatamente un examen de laboratorio, de imágenes o de anatomía patológica.

Como mencionamos anteriormente, para efectos de modificar nuestra probabilidad inicial en base a nueva información, podemos considerar como test a cualquier elemento informativo que agreguemos. Si el mismo paciente con dolor retroes-ternal refiere que el dolor se acompaña de disnea y diaforesis profusa, nuestra probabilidad de SCA habrá aumentado (en este caso cada síntoma o grupo de síntomas puede interpretarse como un test).

Si además encontramos en el examen físico que se ausculta un tercer ruido, nuestra probabilidad seguirá aumentando. La medida en la cual un test modifica nuestras probabilidades depende de su rendimiento. Es importante destacar que el rendimiento es diferente al resultado del test.

Por ejemplo un test con excelente rendimiento, que arroja un resultado «positivo», elevará sustancialmente nuestra probabilidad. En cambio, otro test con mal rendimiento, también con resultado positivo, pudiera modificar poco o nada nuestra probabilidad pretest.

Las distintas formas de cuantificar el rendimiento de un test diagnóstico, y la manera de utilizarlas en la modificación de la probabilidad pretest, serán desarrolladas en un futuro artículo. c) Verificación del diagnóstico: ¿Cómo decidimos que conducta tomar? ¿Cómo manejamos la incerti-dumbre? Cada vez que aplicamos un test adicional, lo hacemos por una de dos razones:

–	Porque creemos necesario aumentar la probabilidad del diagnóstico a un nivel suficientemente alto, en el cual consideramos que vale la pena tomar las conductas de manejo y tratamiento concordantes con éste, o
–	Porque queremos llevar la probabilidad a un nivel suficientemente bajo como para descartar el diagnóstico.

Estos niveles de certeza, tanto para confirmar como para descartar un diagnóstico son los llamados «umbrales de decisión». El punto por sobre el cual ya no consideramos necesario realizar nuevos test, sino que iniciar el manejo concordante con el diagnóstico lo llamamos «umbral terapéutico». Aquél por debajo del cual dejamos de requerir nuevos test por estimar que la probabilidad es tan baja que no se justifica, lo llamamos «umbral de estudio adicional» o umbral diagnóstico ( Figura 1 ).

Figura 1. Umbrales de decisión.

Estos umbrales de decisión no son fijos para todas las patologías ni para todos los pacientes, sino que varían entre ellas y entre pacientes. Lo que determinará si los umbrales se ubican más arriba o más abajo será el costo. En este caso, el término costo se refiere a algo mucho más amplio que el costo monetario. Incluye los costos de dejar pasar un diagnóstico importante; de tratar a un paciente sano o con una enfermedad distinta, con una terapia potencialmente tóxica; de los riesgos propios del test; de los valores y preferencias del paciente, etc.

En el caso de una enfermedad cuyo tratamiento sea efectivo, de bajo costo y exento de riesgos, probablemente estimaremos que se justifica iniciar terapia con una probabilidad menor que si no se cumplieran estas condiciones.

Adicionalmente, si el diagnóstico que buscamos trae aparejado un mal pronóstico si es dejado a su evolución natural, también preferiremos tratar «de más que de menos», aunque eventualmente pudiésemos tratar a pacientes sin la enfermedad. Imaginemos un paciente neutropénico febril, en quien no se evidencia un foco infeccioso claro.

1. La conducta habitual y recomendada es iniciar tratamiento antibiótico, a pesar de que no demostremos la infección 7;
2. Sin duda que trataremos de más a pacientes cuya fiebre no sea de origen bacteriano, pero considerando las consecuencias de dejar evolucionar un cuadro potencialmente grave, junto con el relativo bajo costo e inocuidad del tratamiento, situamos el umbral de tratamiento en un nivel más bien bajo;

En el extremo opuesto, en un paciente con sospecha de cáncer, susceptible de ser tratado con quimioterapia, nuestro umbral terapéutico será muy alto, ya que consideraríamos inaceptable someter a un paciente libre de cáncer a un tratamiento con efectos adversos tan importantes.

1. Toda vez que nos encontremos en un punto intermedio entre el umbral de estudio adicional y el umbral terapéutico, requeriremos nuevos test para desplazarnos hacia alguno de ellos;
2. Una correcta estimación de la probabilidad pretest y un adecuado conocimiento del rendimiento de los test a utilizar, nos permitirán realizar este proceso en forma más eficiente;

CONCLUSIONES El proceso diagnóstico es un elemento central del quehacer clínico, sobre el cual se basan todas las conductas posteriores. Si bien la mayoría de las veces es un proceso intuitivo, hemos revisado algunos de los fundamentos teóricos y elementos concretos que explican la forma que los médicos tienen de hacer diagnósticos.

• El punto de inicio en cualquier aproximación cuantitativa o semi-cuantitativa lo constituye la probabilidad pretest;
• Esta probabilidad inicial se modificará con la aplicación de uno o más test, los cuales pueden corresponder a cualquier nueva pieza de información;

La magnitud de esa modificación está determinada por el rendimiento del test que se utilice. Nuestro objetivo será modificar la probabilidad diagnóstica hasta cruzar un umbral que nos permita confirmarla o descartarla. En próximos artículos se profundizará en el análisis crítico de estudios diagnósticos y en cómo interpretar y aplicar sus resultados.

De esta manera revisaremos cómo la Medicina Basada en Evidencia nos ayuda en las distintas etapas del proceso. REFERENCIAS 1. Scott I. Estimating disease likelihood: a case of rubbery figures. Med J Aust 2004; 180: 438-9.

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Tversky A, Kahneman D. Judgement Under Uncertainty: heuristics and biases. Science 1974; 185: 1124-31. Kassirer JP, Kopelman R. Refinement of Diagnostic Hypotheses. En: Learning Clinical reasoning. Lippincott Williams & Wilkins 1991; 11-7.

Kassirer JP, Kopelman R. Use and Interpretation of Diagnostic Tests. En: Learning Clinical reasoning. Lippincott Williams & Wilkins 1991; 17-28. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, Bow EJ, Brown AE, Calandra T et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Correspondencia a: Dr. Daniel Capurro. E mail dcapurro@med. puc. cl.