El diagnóstico clínico requiere tener en cuenta los dos aspectos de la lógica, es decir, el análisis y la síntesis, utilizando diversas herramientas como la anamnesis, la historia clínica, exploración física y exploraciones complementarias.
¿Qué es un diagnóstico médico ejemplo?
Proceso para identificar una enfermedad, afección o lesión a partir de los signos y síntomas, la historia clínica y el examen físico del paciente. Después de establecer el diagnóstico clínico es posible que se obtengan otras pruebas, como análisis de sangre, imágenes y biopsias.
¿Cómo hacer un diagnóstico de un caso clínico?
¿Qué es un diagnóstico y cuáles son sus elementos?
¿Como se hace un Diagnóstico Médico?
¿Qué es un diagnóstico? – El diagnóstico es un procedimiento ordenado, sistemático, para conocer, para establecer de manera clara una circunstancia , a partir de observaciones y datos concretos. El diagnóstico conlleva siempre una evaluación, con valoración de acciones en relación con objetivos.
El término incluye en su raíz el vocablo griego ‘ gnosis ‘, que significa conocimiento. La definición de diagnóstico de Andrade de Souza: «Un método de conocimiento y análisis del desempeño de una empresa o institución , interna y externamente, de modo que pueda facilitar la toma de decisiones «.
La realización de un diagnóstico adecuado exige por parte de quien lo va a realizar determinadas habilidades o competencias , entre las que podemos citar conocimientos teóricos en la materia, razonamiento lógico, concentración, experiencia y una gran capacidad para observar con objetividad, y para relacionar diferentes datos.
- El diagnóstico médico es el uso más común y más conocido del término , en la que frente a una persona que muestra ciertos síntomas (por ejemplo, fiebre, tos, estornudos, escalofríos), el médico debe determinar cuál puede ser la causa que produce dichos síntomas;
Es decir, debe diagnosticar (es decir, identificar) la enfermedad basándose en los síntomas actuales, la historia clínica y, en algunos casos, exámenes complementarios (radiografías, análisis de sangre, etc. A partir de este uso básico, el empleo del término se ha extrapolado a otras áreas , aunque en todos los casos se mantiene la idea central de “procedimiento sistemático que permite identificar un problema”.
Por ejemplo, puede resultar necesario hacer un diagnóstico de por qué a una empresa no le va bien, de por qué hay deserción escolar en determinado lugar, de por qué de una universidad dada egresan pocos alumnos, de por qué la gente cambia de prepaga médica, etc.
Ver además: Fobia.
¿Cuáles son las bases del diagnóstico?
Desarrollo – El diagnóstico se basa en el análisis de datos seguros. 10 El razonamiento solo será válido cuando descanse sobre nociones exactas y hechos precisos, 11 pero cuando no se cumplen estos principios los resultados siempre serán erróneos. La validez de una deducción depende de la calidad de las observaciones en que ella se basa.
- Teniendo en cuenta estos principios, es indispensable exponer algunas premisas básicas sobre las que se apoya el diagnóstico médico: La relación médico-paciente: es fundamental para obtener la información que necesitamos en el proceso del diagnóstico;
Con una buena relación médico-paciente logramos dar tranquilidad y seguridad, así como una mejor exposición de los síntomas por parte del paciente y una mayor cooperación en el examen físico. 9 Se han expuesto un grupo de principios necesarios para establecer una buena relación con el paciente, 4,8 entre los que se encuentran, una buena primera impresión, buena comunicación entre el médico y el paciente utilizando todas sus vías, dedicarle el tiempo necesario, mostrar interés por el problema del paciente y nunca subvalorarlo, satisfacer las expectativas del paciente, mantener la confianza y el respeto mutuo, tratarlo como quisiéramos que nos trataran si tuviéramos el mismo problema de salud; etc.
Solo es preciso agregar algunas premisas que creemos fundamentales en la relación médico-paciente: ponerse en el lugar del paciente, captar su mensaje, preocuparse por él como persona y no solo como enfermo, y hacerle entender que nos interesemos por él, que comprendemos todas sus angustias, ansiedades y sufrimientos, estando en la plena disposición de ayudarlo en todo lo posible y nunca abandonarlo.
La anamnesis: es la base fundamental para el diagnóstico de los problemas de salud de nuestros pacientes. Del 50 al 75 % de los diagnósticos se hacen por el interrogatorio. 3,4,6,8,12-14 Se han señalado varios de los principios de un buen interrogatorio, 4,8 entre los que se puede citar: dejar que el paciente se exprese libre y espontáneamente, describir correctamente el motivo de consulta o queja principal, definir todos los síntomas de la enfermedad actual, obtener la mayor semiografía (descripción de los mismos), las condiciones de aparición de los síntomas y el modo de comienzo, ordenarlos cronológicamente, la duración total del cuadro clínico, la evolución de los síntomas en el tiempo, el tratamiento que ha recibido, el estado actual de los síntomas en el momento que lo atendemos, explorar el entorno psicosocial del paciente, así como también la relación de los síntomas con situaciones familiares, afectivas, aspiraciones, etcétera.
De todos los principios anteriormente señalados quisiéramos manifestar que por su importancia y por la frecuencia con que se producen errores en su pesquisa, 7 la descripción correcta del motivo de consulta y de los síntomas, son, a nuestro juicio, básicos en la obtención de la anamnesis.
Sin interpretar exactamente la queja principal del paciente, todo el ejercicio diagnóstico ulterior no nos conducirá por buen camino. Por otra parte, la descripción detallada de los síntomas nos orienta y nos permite descartar un número grande de posibilidades.
Podemos citar que no es lo mismo decir que un paciente tiene un dolor torácico que describir un dolor retroesternal con las características semiológicas de un dolor anginoso ¿Cuántas posibilidades tendríamos que considerar y descartar en el primer caso? Estas quedarían reducidas a unas pocas si describimos el síntoma.
Lo anteriormente dicho se puede aplicar a cualquier síntoma. Debemos recordar que para interrogar bien hay que saber mucho, según reza un viejo proverbio árabe. El examen físico: complementa al interrogatorio, los signos físicos son ¨marcas¨ objetivas y verificables de la enfermedad y representan hechos sólidos e indiscutibles.
Su significado es mayor cuando confirman un cambio funcional o estructural ya sugerido por la anamnesis. 10 Su valor en el diagnóstico ha sido ratificado por numerosos estudios. 3,4,8,14 Los principios de un buen examen físico son: 4,8 tener un orden del conjunto y de los diferentes síntomas (si el procedimiento del examen no es sistemático es fácil omitir detalles), respetar el pudor del paciente, su privacidad, y concentrarse en el examen de cada cosa por separado, no todo al mismo tiempo.
Es importante efectuar bien cada maniobra, el interrogatorio debe guiar al examen físico, cuando ya se tiene una sospecha diagnóstica, buscar todos los datos físicos que pueda producir dicha enfermedad. Debe hacerse una descripción minuciosa de cada signo encontrado, definir con claridad cuando el signo es equívoco o dudoso y consignarlo así.
- No nos cansaremos de repetir la importancia que tiene la descripción minuciosa de cada signo encontrado, pues no es lo mismo decir que el paciente tiene un soplo en foco mitral, que describir las características de ese soplo que nos pueden llevar de la mano al diagnóstico de una estenosis o una insuficiencia mitral;
El otro principio esencial es que el examen físico no debe ser neutro, sino estar guiado por la anamnesis. Lo que no se busca no se encuentra, el que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra. No es solamente la técnica la que determina el éxito para detectar signos, sino una mente preparada para percatarse de ellos.
- 10 Podríamos citar otras muchas sentencias y aforismos que señalan la importancia de la búsqueda activa, de los diferentes signos clínicos, guiada por la anamnesis;
- Debemos recordar también que la historia clínica más que una lista ordenada de síntomas y signos es una síntesis de hechos y observaciones;
Asociación de los síntomas y signos: los médicos tratamos de agrupar los síntomas y signos para realizar el ejercicio diagnóstico, para ello construimos determinadas asociaciones: tríadas, tétradas, y sobre todo, síndromes… A medida que agrupemos más síntomas y signos tendremos que considerar menos enfermedades como causas del problema que presenta el paciente y su valor orientador será mayor.
- Por ejemplo: bocio, temblor, taquicardia y exoftalmo equivalen a hipertiroidismo; así como poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso a la diabetes mellitus;
- Cada uno de estos síntomas y signos por separado obedecen a múltiples causas, de ahí la importancia de agruparlos;
Debemos también señalar que hay síntomas y signos, que debido a su elevada sensibilidad o especificidad para una enfermedad, o su relación estrecha con su fisiopatología, tienen un mayor peso en el diagnóstico que la suma de otros síntomas o signos menos importantes.
- A los alumnos de Medicina se les enseña a reunir síntomas y signos para la construcción de síndromes;
- Un síndrome es un conjunto de síntomas y signos que de modo frecuente se encuentran asociados, que se relacionan entre sí por medio de una particularidad anatómica, fisiológica o bioquímica, pero que pueden corresponder a etiologías diferentes;
No necesariamente identifica la causa precisa de una enfermedad, pero disminuye el número de posibilidades, y a menudo, sugiere la necesidad de practicar ciertos estudios especiales clínicos y de laboratorio. 10 Los trastornos de cada sistema u órgano en el ser humano pueden reducirse a un número relativamente pequeño de síndromes.
- 10 Un paso importante para el diagnóstico es qué síntoma o síndrome se escogerá para realizar el ejercicio diagnóstico;
- Se seleccionará el de mayor jerarquía o personalidad en el cuadro clínico del enfermo que no siempre coincide con su queja principal;
4 Evidentemente que en un paciente con decaimiento, pero que tiene un sangramiento digestivo, utilizamos el sangramiento digestivo y no la astenia para realizar el ejercicio diagnóstico. Cuando es un síntoma o signo aislado lo que presenta el paciente, siempre el proceso del diagnóstico será más difícil, pero también encontraremos otros elementos que nos faciliten la tarea.
Por ejemplo, si tenemos un paciente en que el único hallazgo es una hemoptisis, el considerar su edad, sexo, antecedentes de fumador, de tuberculosis personal o familiar o de bronquiectasias, etc. , nos ayudará grandemente en el diagnóstico.
En estos casos en que no podemos definir un síndrome, un enfoque ordenado del síntoma y antecedentes al signo y a los hallazgos de laboratorio, nos llevará al diagnóstico. 10 Cuando construimos un síndrome debemos agrupar en él la mayor cantidad de síntomas y signos que presente el paciente.
Si vemos un enfermo con disnea de esfuerzo, taquicardia, un soplo sistólico en foco mitral, crepitantes en las bases pulmonares, ingurgitación yugular, hepatomegalia y edemas en miembros inferiores, no debemos plantear un síndrome respiratorio, cardiovascular, tumoral e hidropígeno, sino un síndrome de insuficiencia cardíaca congestiva que los engloba a todos.
Recordemos también que los síndromes respiratorio y cardiovascular no existen. Mientras más específico sea el síndrome, menos posibilidades diagnósticas estaremos obligados a considerar. El paciente puede presentar varios síndromes, y en este caso seleccionar para su análisis el más importante. Como principios del razonamiento diagnóstico se deben tener en cuenta los siguientes: 4
- Hacer un resumen objetivo del caso.
- Ordenar la información.
- Jerarquizar los síntomas y signos de acuerdo con su sensibilidad, especificidad, valor predictivo, importancia relativa en la fisiopatología de la enfermedad, potencial gravedad, etcétera.
- Agrupar los síntomas y signos encontrados.
- Distinguir entre síndromes “duros” y “blandos”.
- No hipertrofiar el diagnóstico con la creación de síndromes artificiales.
- Ir del síntoma y signo al síndrome, la nosología y la etiología.
- Tener una visión holística evitando el reduccionismo.
- Existen enfermos, no enfermedades.
En la búsqueda del diagnóstico podemos auxiliarnos de distintos procedimientos que expondremos a continuación: 4,15 Diagnóstico por comparación Cuando unimos los síntomas y signos del paciente construyendo un síndrome, pesquisamos todas las enfermedades en que este se pueda presentar (sus causas), y hacemos el diagnóstico comparando el cuadro clínico que presenta el paciente con el de estas enfermedades: qué tiene o qué no tiene de una o de otra, cuáles son las diferencias y semejanzas con cada afección, a cuál se parece más el cuadro del paciente y a cuáles menos. Es conveniente señalar que el paciente -aunque tenga una enfermedad- no precisa tener todos los síntomas y signos de la afección, y que otras enfermedades pueden tener síntomas y signos similares a los del paciente. El diagnóstico se realiza por la mayor semejanza del cuadro clínico del paciente con el descrito para determinada enfermedad.
- Algunos autores 4 han clasificado los síndromes en “duros” y “blandos” de acuerdo con su valor diagnóstico;
- Evidentemente que los síndromes “duros” son los más importantes;
- El diagnóstico adquiere una mayor validez cuando se excluye la posibilidad de cualquier otra enfermedad (diagnóstico diferencial), basado en las diferencias del caso del paciente y todos los otros casos posibles;
El diagnóstico por comparación es el que más se ha usado en la práctica médica tradicional. La comparación del cuadro clínico del paciente, con el descrito para la enfermedad analizada en los libros de texto o el que recordamos de otros pacientes similares, está siempre presente en el ejercicio del diagnóstico.
- Diagnóstico por intuición Aquí el diagnóstico se realiza por el reconocimiento de patrones;
- Generalmente se hace en pacientes que tienen facies, manos, voz, características de la piel, o cualquier otro elemento que pueda identificarse por la observación externa del caso y que sea específico de una enfermedad;
La experiencia previa (haber visto antes otro caso), el discernimiento, la capacidad de asociación y la de vincular lo que se ve con lo que se ha visto antes, son requisitos para realizar este diagnóstico. 16 Aunque muy gratificante para el médico que lo realiza, es raro en la práctica clínica.
Ejemplos de este diagnóstico son casos de acromegalia, hiper o hipotiroidismo, síndrome de Cushing, enfermedad de Parkinson, etc. , en los que se puede identificar la afección de una ojeada. Diagnóstico por hipótesis o terapéutico de Hufeland No existe un diagnóstico firme, sino una hipótesis que habrá de ser confirmada o no por el curso ulterior de la enfermedad o la acción del tratamiento impuesto.
Aunque condenado por la clínica clásica, en la atención primaria -donde observamos que en muchos problemas que nos presentan nuestros pacientes, nunca se llega a un diagnóstico definitivo o son autolimitados- tiene importancia, y muchas veces hay que utilizar el tiempo como recurso diagnóstico, siempre y cuando se hayan descartado los procesos graves o aquellos en que una demora en el diagnóstico pueda tener consecuencias desfavorables para el paciente.
¿Cuáles son los tipos de diagnóstico?
¿Cuál es el objetivo del diagnostico médico?
El diagnóstico clínico es el procedimiento mediante el cual el profesional de la salud identifica una enfermedad o el estado del paciente con la ayuda de varias herramientas que permiten definir su cuadro clínico. Por el contrario, la falla en el diagnóstico desemboca en la negligencia común, es decir, el fracaso del médico al prescribir una condición física o psicológica.
- Cuando una enfermedad es diagnosticada de manera incorrecta, los pacientes pueden sufrir daños irreversibles y mortales;
- El diagnóstico erróneo significa que la enfermedad actual no está siendo atacada y puede causar problemas serios de salud;
Pero, ¿qué se necesita para asegurar un buen diagnóstico? La relación entre el médico y el paciente, la formación y actualización del profesional de la salud y la disposición positiva e implicación por parte del paciente en el proceso, son las variables que determinan la valoración adecuada de los signos y síntomas del paciente.
Janneth Simaluiza, responsable de la maestría en Análisis Biológico y Diagnóstico de Laboratorio ofertada por la Universidad Técnica Particular de Loja (UTPL) , destaca la relación del diagnóstico con el análisis biológico, método con el que se obtienen resultados certeros de los factores o las causas de la enfermedad de cada individuo, y añade que un diagnóstico clínico correcto se asegura con el trabajo de procesos validados, curvas de calibración o diferentes estándares que garantizan la obtención de datos tangibles.
Los procesos llevados a cabo en laboratorio combinan la epidemiología clínica, la estadística y las ciencias sociales con la bioquímica clásica y la molecular, con vistas a mejorar la efectividad y la eficiencia de las pruebas de laboratorio. El laboratorio clínico tiene como principal objetivo contribuir al diagnóstico, pronóstico y seguimiento de la evolución de una enfermedad, a través del análisis de muestras biológicas.
Por otra parte, el impacto clínico es un término que representa el beneficio de una prueba y su contribución al proceso de elaboración de una decisión medica ; es multifacético y abarca la forma en que la prueba es utilizada y afecta el resultado clínico.
En resumen, si formas parte del personal de la salud y estás inmerso en el ámbito del diagnóstico, es aconsejable que tengas presente tres principios fundamentales para disminuir las estadísticas de diagnósticos erráticos: escuchar más y mejor a los pacientes, cooperar más entre colegas, y fomentar la formación y la investigación de la clínica básica.
Es menester que el profesional del ámbito clínico se mantenga al tanto de los avances tecnológicos y científicos. Estudia la maestría en Análisis Biológico y Diagnóstico de Laboratorio con nosotros y forma parte del programa formativo que incluye componentes académicos que desarrollan dos campos conceptuales denominados: Biológico molecular y metodológico, y Analítico e interpretativo, los cuales están encaminados a lograr en el alumno la comprensión de las bases moleculares, microbiológicas, bioquímicas y genéticas de las enfermedades humanas ; así como el manejo de fuentes de información científica que le permitan actualizar conocimientos acorde a las exigencias modernas.
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¿Cómo se hace un diagnóstico ejemplo?
1) ¿Cuál es el problema de inocuidad de alimentos que quiere resolver con un programa de educación? (Responda a través de los siguientes interrogantes) 1. a) ¿Por qué este problema y no otro? 1. b) ¿Qué está originando el problema? 1. c) ¿Dónde y cuando tiene lugar normalmente? 2) ¿Cuáles son las características socioculturales y económicas del ambiente en el cual se va a desarrollar el programa de educación? 3) ¿Quiénes son las instituciones que impulsan el proyecto? 4) ¿Quiénes son los beneficiarios? 5) Realice un análisis en términos de viabilidad técnica, política, económica, organizacional y sociocultural. 6) Construya su árbol de problemas referido a la problemática que quiera resolver con un programa de educación asumiendo que el árbol de problemas es una técnica para:
- Analizar la situación en relación a un problema
- Identificar los problemas principales en este contexto
- Definir el problema central en la situación
- Visualizar las relaciones de causa y efecto
Usted elaborará el árbol de problemas ejecutando las siguientes acciones:
- PASO 1: Identificar los principales problemas con respecto a la situación en cuestión.
- PASO 2: Formular en pocas palabras el problema central.
- PASO 3: Anotar las causas del problema central.
- PASO 4: Anotar los efectos provocados por el problema central.
- PASO 5: Elaborar un esquema que muestre las relaciones de causa y efecto en forma de un Arbol de Problemas.
- PASO 6: Revisar el esquema completo y verificar su lógica e integridad
Análisis de problemas: Puntos clave:
- Un problema no es la ausencia de su solución, sino un estado existente negativo.
- La importancia de un problema no está determinada por su ubicación en el Arbol de Problemas.
- Identificar problemas existentes (no los posibles, ficticios o futuros).
- Formular el problema como un estado negativo.
¿Qué es el diagnóstico?
Proceso en el que se identifica una enfermedad, afección o lesión por sus signos y síntomas. Para ayudar a hacer un diagnóstico, se pueden utilizar los antecedentes de salud o realizar un examen físico y pruebas, como análisis de sangre, pruebas con imágenes y biopsias.
¿Qué es un caso clínico ejemplo?
Introducción El conocimiento médico aspira a ser científico, pero la ciencia es una asignatura pendiente en medicina, entre otras muchas y diversas, como la antropología, por ejemplo. Además, los médicos manejan en sus decisiones más conocimiento del que cabe en ningún algoritmo o protocolo; son decisiones fundadas, muchas veces, en su experiencia personal y colectiva, bien lejos de lo «científico» 1.
- El contacto con el paciente empieza en el hospital, siguiendo un modelo clásico, y hasta cierto punto obsoleto, de enseñanza clínica 2 , donde el estudiante asiste a sesiones y «rondas» clínicas que le acercan al enfermar visto desde la institución sanitaria; incluso en este modelo está disminuyendo el número de horas que el estudiante pasa al lado del paciente, que son sustituidas por el tiempo de ordenador y de valoración de resultados analíticos y de pruebas complementarias 3;
El contacto directo con el paciente permite la transferencia de actitudes y conocimientos, técnicos y humanos, en una mezcla permanente de experiencia personal y colectiva que hace que el estudiante se sienta al mismo tiempo descubridor y heredero de una tradición centenaria.
Lamentablemente, el estudiante tarda en exponerse al ambiente más natural del enfermar, en medicina general, en la consulta o en la cabecera de la cama del paciente, a domicilio. Por ejemplo, se considera temprano el contacto con el paciente de atención primaria en el tercer año de medicina, en la Universidad Autónoma de Madrid 4.
No es extraño, pues, que consideren poco científica una práctica clínica milenaria, y que al final de la carrera cunda el desánimo en el estudiante al enfrentarse a la consulta diaria del médico general 5 , y que los recién licenciados, y luego médicos en ejercicio, tiendan a repetir pautas aprendidas en los hospitales aunque trabajen en atención primaria: entre ellas, la presentación de casos clínicos como si estuvieran en el hospital, donde se suele ignorar el contexto sociocultural del hecho de enfermar.
Modelos de casos clínicos El caso clínico es la presentación comentada de un paciente, o grupo de pacientes, que se convierte en «caso», en «realización individual de un fenómeno más o menos general» 6 , en un ejemplo o modelo que ilustra algún componente clínico peculiar, bien por su poder docente, bien por su singularidad o rareza.
Pueden distinguirse múltiples formas de presentación de casos clínicos 7 ; entre ellas se encuentran las siguientes: Caso clínico clásico Es el caso de un paciente concreto del que se presenta la enfermedad actual, los antecedentes pertinentes y la evolución.
Normalmente se concluye con el diagnóstico y la terapéutica y, a veces, con el seguimiento para juzgar el impacto en la salud del paciente de las pautas terapéuticas. Este caso clínico suele tener interés diagnóstico, por lo que muchas veces se presenta en una sesión en la que lo comenta un médico distinto del que atendió al paciente, como un ejercicio de diagnóstico diferencial.
Puede ser un caso clínico cerrado (en el que se ha llegado al diagnóstico final) o abierto (sin diagnóstico final). Si se publica, es el típico caso del New England Journal of Medicine , o de Medicina Clínica. Éste suele ser el modelo que se transmite a los estudiantes como ejemplo de caso clínico.
- En general contiene mucha información «dura» (resultados de pruebas diagnósticas), y poca información «blanda» (vivencia subjetiva del enfermar y situación socioeconómica del paciente), así como mucha información clínica médica y escasa información antropológica, económica, de análisis de decisión o de otras áreas de interés en el seguimiento del paciente;
Serie de casos clínicos Es la presentación de un grupo de pacientes que comparten el mismo diagnóstico o característica, para valorar la frecuencia de signos y síntomas, la evolución o el resultado de las intervenciones diagnósticas o terapéuticas. Estas series han ayudado y pueden ayudar a mejorar la práctica clínica, por más que se infravaloren en la actualidad 8 , dada la presión de la epidemiología, la estadística y otras áreas con las que se pretende sustituir la agudeza del clínico avezado, capaz de agrupar casos y elaborar hipótesis y, en ocasiones especiales, describir y proponer nuevas enfermedades.
- Las series de casos clínicos no se suelen utilizar como ejercicio de diagnóstico diferencial, sino como ayuda al diagnóstico o descripción de una enfermedad o signo/síntoma concreto;
- En general, las series de casos clínicos no aportan, ni consideran relevante, información blanda ni cuestiones antropológicas, económicas y otras «no médicas»;
Relato de un caso clínico Es la descripción pormenorizada del enfermar de un individuo o grupo, en el que se tiene en cuenta sus vivencias. El relato se centra en la enfermedad, y en general contiene escasa información dura, mucha información blanda, poca información clínica médica y abundante información antropológica y sociocultural.
Lo importante no es la enfermedad en sí, sino las circunstancias en que se produce, y las modificaciones que provoca en la conducta individual y familiar. En el relato suele destacarse el aspecto subjetivo, la forma en que el enfermo vive la enfermedad, y las opiniones de los profesionales sanitarios.
Los hechos objetivos, como resultados de pruebas, se tamizan para componer el decorado en el que se mueve el paciente. El relato de un caso clínico suele buscar un impacto que contribuya a compensar la frialdad de los textos médicos habituales, y lo logra mediante la descripción de las circunstancias en las que se desarrolla la vida cuando llega la enfermedad.
Encrucijada clínica Es la presentación consecutiva de un caso, primero por el propio paciente, en forma de relato de un caso breve, y después por su médico de cabecera, en forma similar al caso clínico clásico.
El médico presenta un problema acerca del seguimiento del paciente, diagnóstico o terapéutico, al que responde un experto o especialista, con consideraciones tanto clínicas como epidemiológicas y, a veces, de análisis de decisión y económicas. Como tal, se presenta con regularidad en el Journal of the American Medical Association (JAMA) , y se ha publicado un caso en SEMERGEN 9.
- Lo característico es que se oye la voz del paciente, quien relata su experiencia de la enfermedad, y la voz del médico de cabecera, quien tiene posibilidad de expresar los problemas del tratamiento de la enfermedad, teniendo en cuenta las circunstancias personales y familiares del paciente;
Además, el comentario del experto/especialista no es un simple ejercicio de diagnóstico diferencial, sino una amplia valoración del caso y de sus implicaciones clínicas, epidemiológicas y sociales. Habitualmente se da información acerca de la evolución del paciente al cabo del año de su presentación original, en una breve apostilla.
Resolución de un problema clínico Es la presentación, paso a paso, del cuadro clínico ya resuelto de un paciente, de forma que se inicia con la información mínima necesaria para que un médico clínico ajeno a la institución en que fue atendido originalmente el paciente pueda empezar a generar hipótesis acerca del diagnóstico y tratamiento.
A continuación se va dando información que permite que el médico afine el diagnóstico y haga consideraciones acerca de la evolución y del seguimiento del paciente. El ejercicio acaba con el diagnóstico final del paciente y, a veces, con una nota acerca de su evolución al cabo de un cierto tiempo.
- Se añade un comentario en el que se valora tanto la oportunidad de la actuación clínica como la intervención del médico que se ha enfrentado al problema clínico; suele ser un comentario que va mucho más allá del caso clínico concreto y que incluye consideraciones acerca de la atención clínica y del proceso diagnóstico, con datos de análisis de decisión, o acerca de la formación y educación de los médicos;
Se publica con cierta regularidad en el New England Journal of Medicine. El caso clínico en medicina general Las posibilidades docentes de la presentación de un caso clínico en medicina general se pierden por completo cuando se pretende copiar el modelo de «caso clínico clásico», el típico de los hospitales.
- Por supuesto, la generación de hipótesis y el diagnóstico diferencial son esenciales en medicina general, pero los médicos de cabecera tenemos una visión de enfermar de la que carecen los especialistas;
La información que se presenta en el caso clínico hospitalario es parcial, ceñida a lo estrictamente clínico y «científico». Por ejemplo, raramente se habla del simple estado civil, de la ocupación y nivel socioeconómico del paciente, de su rol familiar o acerca de las condiciones de su vivienda; por supuesto, es imposible saber nada acerca de los problemas de accesibilidad o del coste indirecto de la atención (los costes que debe soportar el paciente y su familia, como tiempo para ir a consulta y a pruebas complementarias); tampoco se dice nada acerca de los costes directos de la atención, y de los costes de las distintas alternativas diagnósticas y terapéuticas; por supuesto, se suele ignorar el impacto del enfermar en la actividad laboral del paciente o en sus actividades de la vida diaria.
El paciente es «cosificado», y su caso se presenta como una simple extensión de los textos clínicos médicos, como una visión idealizada del enfermar que no existe en el mundo real. Por supuesto, el relato, la encrucijada y la resolución de problemas clínicos intentan acercarse al mundo real, a la forma en que suceden las cosas en la práctica clínica diaria, en el entorno del paciente y del médico.
En medicina general la presentación de casos clínicos debería incluir elementos de todos estos modelos 7,10. En concreto, proponemos que el caso clínico en medicina general incluya información, al menos, acerca de: La estructura familiar del paciente y el impacto de la enfermedad en la misma No es sólo el estado civil y el barrio en que habita, sino algo más.
Por ejemplo, en un niño, si es hijo único, si vive con sus padres naturales; en un adulto, si tiene hijos, si forma una familia nuclear o si está emparejado con alguien de su mismo sexo. Lo relevante es lo necesario para entender la repercusión del enfermar en su estructura familiar, a lo que se debe dedicar un comentario; por ejemplo, en un caso de impotencia por diabetes no diagnosticada, «el paciente tuvo graves problemas con su mujer, que llegó a pensar que su esposo tenía una amante».
No se trata de escribir una novela, sino de relatar aquello que es importante en la vida del paciente. La situación laboral del paciente y la repercusión de la enfermedad en el mismo Se trata de exponer la profesión y ocupación del paciente, para que sea entendible el impacto de la enfermedad en la misma.
Por ejemplo, en un caso de diabetes gestacional, «la paciente, licenciada en Filología Árabe, trabajaba en el turno de noche de una fábrica de componentes electrónicos, como encargada de una sección de cinco trabajadores; se le dio la baja 3 meses antes del parto».
Naturalmente, si se trata de un caso clínico de enfermedad o accidente laboral, curiosamente casi inexistentes en la bibliografía médica, la historia laboral debe ser un capítulo abultado en el mismo. Las características socioculturales del paciente Se busca transmitir la información necesaria para comprender el medio en que vive el paciente.
Por ejemplo, en un caso de leiomioma de intestino delgado, «el paciente vive en un pueblo de la Sierra de Ayllón, mal comunicado con la capital de provincia, y es analfabeto, por lo que en todas las consultas a especialistas le acompañaba su hija mayor, que le ayudaba a orientarse en la maraña de volantes y documentos varios».
Lo fundamental es aportar datos que permitan valorar el impacto de enfermar y del proceso de atención, según la situación social y la cultura del paciente, lo que incluye, si es relevante, una nota acerca de las condiciones de la vivienda. No debería ser un tabú hablar de creencias culturales o religiosas que repercutan en el hecho de enfermar, pues los pacientes (y los profesionales) tienen una conducta que depende básicamente de dichas creencias.
Por ejemplo, en un caso de metrorragia incoercible, «la paciente había acudido 2 meses antes a su médico de cabecera para solicitar ‘a píldora del día siguiente’, quien se la había negado, aduciendo razones de conciencia; la enferma, católica convencida, no consideró la posibilidad de abortar hasta que su madre le hizo notar que había observado que llevaba dos meses sin reglar».
Los problemas de la accesibilidad Los pacientes acceden a los servicios sanitarios con demandas que pueden ser anecdóticas, sin relevancia en el proceso de la atención o pueden solicitar atención en lugar o momento inapropiado, o verse obligados a superar barreras temporales, geográficas, económicas y/o culturales.
En la exposición del caso clínico debería comentarse lo más relevante al respecto. Por ejemplo, en un caso de tuberculosis, «la paciente, dada su condición de inmigrante ilegal, sólo asistía a la consulta de urgencias en el centro de salud y su razón de consulta giró en todos los contactos, cinco antes de la sospecha diagnóstica, en torno a las dificultades que provocaba la tos en el descanso nocturno de su marido; adicionalmente, habla muy mal español, y solía venir acompañada por su esposo, quien insistía de manera exagerada en lo poco que dormía por culpa de la tos de su mujer».
El proceso diagnóstico El proceso diagnóstico incluye la generación de hipótesis y su modificación según la evolución del paciente y el resultado de las pruebas complementarias. Lo importante es que se relate el proceso diagnóstico con honradez, se tenga en cuenta la participación y coordinación de los distintos profesionales (incluyendo los de las medicinas «alternativas»), se valoren los costes de las distintas alternativas diagnósticas, tanto directos como indirectos (para el paciente y su familia, por ejemplo), se «personalice» el diagnóstico diferencial, de forma que se valore la repercusión de la frecuente polipatología en atención primaria y se expongan las dificultades prácticas, como tiempos de espera, pérdidas de resultados y demás.
Por ejemplo, en un caso de absceso epidural por Brucella , «el médico de cabecera, al aparecer la fiebre, derivó al paciente a reumatología, donde fue atendido al cabo de 3 meses de la derivación; entre tanto, el paciente había acudido a un curandero en Madrigal de las Altas Torres quien le recomendó una dieta de ajos, con la que mejoró espectacularmente, hasta el punto de dudar en acudir a la consulta con el reumatólogo; dicho especialista solicitó diversas pruebas diagnósticas sin hacer una exploración física al paciente».
Es decir, hay que poner el proceso diagnóstico en su sitio, según sucede en nuestro sistema sanitario, con los éxitos y fracasos de la coordinación de la atención, de los tiempos de espera y de su coste. No ayuda presentar un proceso diagnóstico idealizado, maquillado respecto a los errores y dificultades prácticas.
El proceso terapéutico Tras el diagnóstico se propone un tratamiento (según marcan los cánones, aunque en muchas ocasiones, en la práctica, el diagnóstico justifica el tratamiento) 11. Aparentemente se trata sólo de un problema técnico, aunque en realidad las cosas son muy distintas.
Por ejemplo, en un caso de aparente depresión que acaba en enfermedad de Addison, tras el cambio de medicación, de clomipramina a hidrocortisona, y la mejoría consiguiente, «la paciente siguió erráticamente el tratamiento, por los efectos secundarios de la hidrocortisona, en especial la cara de luna, de forma que hubo que hablar con la hija y con el farmacéutico comunitario, para que cooperaran en convencer a la paciente de la necesidad del cumplimiento de la pauta terapéutica; el contacto con el farmacéutico permitió saber que la paciente seguía abusando de los laxantes».
- Es habitual creer que el trabajo médico acaba cuando el diagnóstico lleva a un tratamiento concreto y eficaz, pero en medicina general sabemos que eso es sólo el punto inicial de un proceso complejísimo, el del «cumplimiento» terapéutico, un reto en la práctica diaria cuando los pacientes viven en la comunidad, no en instituciones cerradas;
Además de los problemas del cumplimiento, el caso clínico en medicina general debe destacar los problemas de la polimedicación y los efectos adversos de los medicamentos. Los aspectos personales de los profesionales relevantes en el proceso de atención del caso El medio hospitalario «despersonaliza» a profesionales y pacientes, como reflejan los casos clínicos clásicos.
- Sin embargo, el trabajo clínico es una interacción personal, un encuentro entre seres humanos, unos con cierto grado de formación específica y otros con sufrimientos que buscan consuelo;
- Lo lógico es que la presentación del caso clínico en medicina general acabe con las consideraciones pertinentes subjetivas y personales del médico que atendió el caso;
Ello requiere honradez y franqueza, pues no hay otra forma de ser «humano». Por ejemplo, en un caso de escabiosis, «el paciente acudía siempre mal aseado y sucio, apestando a tabaco y alcohol, y exhibiendo su conducta promiscua, tanto con prostitutas como con compañeras de trabajo, lo que provocaba mi rechazo, por identificación femenina con su esposa, una buena mujer, y por su descarada forma de mirarme, lo que retrasó el diagnóstico, al no proceder a la exploración genital en la primera consulta por los síntomas comentados».
No se trata de hacer un psicodrama y de desnudar nuestra alma sino de abandonar esta corriente de falsedad e hipocresía que presenta la actividad médica como «angelical», pura y neutra, en la que a fuerza de ignorar nuestros sentimientos y valores creemos que no existen o que no nos influyen.
Información sobre la evolución del paciente Tras el diagnóstico y el tratamiento hay una vida, una persona y su entorno, que debe adaptarse a una realidad cambiante. Para el médico hospitalario todo acaba con el alta, aunque cite al paciente al año, para revisión.
Para el médico general hay un episodio de enfermedad en la biografía médica de una persona. Para el paciente, la enfermedad representa una experiencia vital que, a veces, modifica cosas profundas. Por ejemplo, tras la mastectomía y la quimioterapia subsiguiente, «la paciente adquirió una prótesis mamaria, para recuperar la imagen externa; respecto a su vida sexual, la reinició al cabo de un mes del alta definitiva de forma satisfactoria, con una compañera de gimnasio».
La evolución del caso, en este ejemplo, no es sólo la aparición de metástasis, o la normalidad de las pruebas a los 5 años, sino la integración del hecho del enfermar y de las minusvalías correspondientes, en la vida personal, familiar, laboral y cultural de la paciente.
- Sobre todo esto deberíamos decir algo si de verdad somos y queremos ser médicos generales;
- El caso no debería cerrarse sin un comentario acerca de los aspectos éticos del mismo, como el respeto a la autonomía del paciente;
En un ejemplo, de un caso de esclerosis en placa, «el paciente rechazó la RMN por su agorafobia y una experiencia previa desastrosa al respecto, lo que obligó a modificar el proceso diagnóstico». El respeto a los derechos humanos es parte intrínseca de la calidad clínica, y la ética parte consustancial de la medicina general.
- Conclusión La formación médica depende en exceso de los hospitales, lo que se refleja en la forma en que exponemos los casos clínicos;
- En medicina general los casos clínicos deben reflejar el trabajo habitual, único método con el que se puede llegar a mejorar la calidad de nuestra atención;
La práctica diaria es fuente continua de formación continuada, si la exploramos con sinceridad y con metodología apropiada 12. En la presentación de un caso clínico no hay que seguir el guión de una telenovela, pero tampoco maquillar la realidad hasta transformarla en la ficción deshumanizada que se pretende «científica».
Con honradez, sencillez y claridad, sin imitar modelos ajenos, se pueden presentar casos clínicos que reflejen el curso del enfermar, el impacto en el paciente, y el proceso de la atención, con aciertos y errores, y con aspectos personales relevantes a la situación.
Si el caso clínico busca ser un ejemplo o modelo, si pretende un objetivo docente, debe reflejar y describir el proceso del enfermar en toda la gama de eventos que constituyen la medicina general. Addendum En junio de 2002, la revista estadounidense Annals of Internal Medicine ha introducido un nuevo modelo de caso clínico, el caso clínico con error 13,14.
Es la presentación de un caso clínico en el que se aprovecha la existencia de un error, por acción u omisión, para analizar el proceso que llevó a cometer dicho error. Lo importante no es el diagnóstico o el tratamiento del paciente, sino el análisis pormenorizado de la situación clínica, paso a paso, para ir señalando los episodios estructurales y circunstanciales que llevaron al citado error.
No se trata de demostrar quién fue el culpable sino de determinar los problemas de calidad que hicieron posible ese error. Correspondencia: Juan Gérvas Camacho. Travesía de la Playa, 3. 28730 Buitrago de Lozoya. Madrid. España. Correo electrónico: jgervasc@meditex.
¿Cómo se hace un diagnóstico ejemplo?
1) ¿Cuál es el problema de inocuidad de alimentos que quiere resolver con un programa de educación? (Responda a través de los siguientes interrogantes) 1. a) ¿Por qué este problema y no otro? 1. b) ¿Qué está originando el problema? 1. c) ¿Dónde y cuando tiene lugar normalmente? 2) ¿Cuáles son las características socioculturales y económicas del ambiente en el cual se va a desarrollar el programa de educación? 3) ¿Quiénes son las instituciones que impulsan el proyecto? 4) ¿Quiénes son los beneficiarios? 5) Realice un análisis en términos de viabilidad técnica, política, económica, organizacional y sociocultural. 6) Construya su árbol de problemas referido a la problemática que quiera resolver con un programa de educación asumiendo que el árbol de problemas es una técnica para:
- Analizar la situación en relación a un problema
- Identificar los problemas principales en este contexto
- Definir el problema central en la situación
- Visualizar las relaciones de causa y efecto
Usted elaborará el árbol de problemas ejecutando las siguientes acciones:
- PASO 1: Identificar los principales problemas con respecto a la situación en cuestión.
- PASO 2: Formular en pocas palabras el problema central.
- PASO 3: Anotar las causas del problema central.
- PASO 4: Anotar los efectos provocados por el problema central.
- PASO 5: Elaborar un esquema que muestre las relaciones de causa y efecto en forma de un Arbol de Problemas.
- PASO 6: Revisar el esquema completo y verificar su lógica e integridad
Análisis de problemas: Puntos clave:
- Un problema no es la ausencia de su solución, sino un estado existente negativo.
- La importancia de un problema no está determinada por su ubicación en el Arbol de Problemas.
- Identificar problemas existentes (no los posibles, ficticios o futuros).
- Formular el problema como un estado negativo.